PROSEDUR SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT PEMBEDAHAN / TINDAKAN

INVASIF

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

.... / SK /SKP.4/ RSIA-KI/V/2019
1/4
RSIA KIRANA
MANADO

DITETAPKAN OLEH :
STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT : DIREKTUR,
OPERASIONAL ………. 2019
(SPO)

dr. JEANNY J. SETIONO,SpOG,MARS

PENGERTIAN Merupakan tata cara yang harus dilakukan oleh tim operasi sebelum
pasien dilakukan sebelum pasien dilakukan tindakan induksi, sebelum
pasien diinsisi, sebelum sebelum pasien meninggalkan area di mana
prosedur operasi/invasif dilakukan.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:

1. Meningkatkan kewaspadaan petugas kesehatan terhadap
keselamatan pasien yang akan dioperasi
2. Mencegah dan menurunkan risiko terjadinya penyulit atau
komplikasi sebelum dan sesudah operasi dilakukan.
3. Memastikan kebenaran identitas pasien, lokasi/ area, dan prosedur
yang tepat.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSIA Kirana Manado No. tentang Kebijakan

Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di RSIA Kirana Manado.

PROSEDUR Sign In sebelum induksi anestesi:

1. Dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi dan penata anestesi
2. Melakukan konfirmasi terhadap pasien mengenai identitas pasien
yang benar, lokasi yang benar, prosedur yang benar.
3. Memastikan bahwa pasien atau keluarganya telah
menandatangani Formulir Persetujuan tindakan Kedokteran
(informed consent form).
4. Memeriksa kelengkapan dan ketersediaan obat – obat anestesi
dan mesin anestesi, serta memastikan mesin anestesi tersebut
dapat berfungsi dengan baik.
5. Memastikan alat pulse oxymeter sudah terpasang dan berfungsi
dengan baik.
6. Memastikan riwayat alergi pasien.
 PROSEDUR SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT PEMBEDAHAN / TINDAKAN
INVASIF

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

.... / SK /SKP.4/ RSIA-KI/V/2019
2/4
RSIA KIRANA
MANADO

7. Memastikan risiko aspirasi maupun risiko terjadinya keadaan

darurat termasuk risiko perdarahan dan kesiapan alat, obat, akses
intravena maupun transfusi darah yang mungkin diperlukan pada
saat dan setelah operasi.
8. Memastikan peralatan medis khusus dan / atau implan yang
diperlukan
sudah tersedia.
9. Form sign in ditandatangani oleh dokter spesialis anestesiologi dan
penata anestesi
10. Catat tanggal dan jam dilakukan sign in dengan melihat jam digital
yang ada di ruangan.

Sign In tanpa tindakan anestesi (anestesi lokal):

1. Dilakukan oleh dokter operator dan perawat kamar operasi / ruang
tindakan
2. Melakukan konfirmasi terhadap pasien mengenai identitas pasien
yang benar, lokasi yang benar, prosedur yang benar.
3. Memastikan bahwa pasien atau keluarganya telah
menandatangani Formulir Persetujuan tindakan Kedokteran
(informed consent form).
4. Memastikan riwayat alergi pasien.
5. Memastikan risiko terjadinya keadaan darurat termasuk risiko
perdarahan dan kesiapan alat, obat, akses intravena maupun
transfusi darah yang mungkin diperlukan pada saat dan setelah
operasi.
6. Memastikan peralatan medis khusus dan / atau implan yang
diperlukan
sudah tersedia.
7. Form sign in ditandatangani oleh dokter operator dan perawat
kamar operasi / ruang tindakan
8. Catat tanggal dan jam dilakukan sign in dengan melihat jam digital
yang ada di ruangan.

Persiapan Sebelum Dilakukan Insisi Kulit / Time Out

1. Perawat sirkuler meminta semua anggota tim memperkenalkan diri
dan tugas masing – masing.
 PROSEDUR SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT PEMBEDAHAN / TINDAKAN
INVASIF

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

.... / SK /SKP.4/ RSIA-KI/V/2019
3/4
RSIA KIRANA
MANADO

2. Perawat sirkuler meminta dokter operator memastikan nama

lengkap pasien, prosedur tindakan dan lokasi insisi yang akan
dilakukan,
3. Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter anestesiologi atau
perawat dalam tim apakah antibiotik sudah diberikan 60 Menit
sebelumnya. (sebutkan nama antibiotik dan dosisnya).
4. Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter operator langkah
yang akan dilakukan oleh operator bila terjadi kondisi kritis atau
kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi dan antisipasi
apa yang dilakukan bila pasien kehilangan darah.
5. Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter anestesi apakah ada
hal khusus yang perlu diperhatikan dan kepastian kapan dan dalam
kondisi apa central line cateter akan dipasang.
6. Perawat sirkuler menanyakan kepada perawat instrumen sterilitas
alat dan fungsi alat – alat bedah yang digunakan dalam operasi.
7. Form Time Out ditandatangani oleh perawat sirkuler
8. Catat tanggal dan jam dilakukan time out dengan melihat jam digital
yang ada di ruangan.
Persiapan sebelum pasien meninggalkan area di mana prosedur
operasi/invasif dilakukan / Sign Out
1. Perawat sirkulasi menanyakan:
a. nama prosedur tindakan,
b. perhitungan jumlah instrumen, kasa dan jarum yang telah
digunakan selama operasi,
c. pemberian label pada spesimen yang telah dituliskan nama
pasien dan asal jaringan spesimen,
d. apakah ada masalah peralatan selama operasi berlangsung.
2. Dokter operator (dan dokter spesialis anestesiologi) serta tim
perawat secara berurutan menyampaikan masalah utama yang
harus diperhatikan untuk penyembuhan dan penatalaksanaan
pasien selanjutnya dan dituliskan pada rekam medis pasien.
3. Selama diruang pemulihan pasien harus diobservasi dan
didokumentasikan hasil observasinya di lembar observasi.
4. Form Sign Out ditandatangani oleh perawat sirkuler dan dokter
operator
5. Catat tanggal dan jam dilakukan time out dengan melihat jam digital
yang ada di ruangan.
 PROSEDUR SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT PEMBEDAHAN / TINDAKAN
INVASIF

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

.... / SK /SKP.4/ RSIA-KI/V/2019
4/4
RSIA KIRANA
MANADO

UNIT TERKAIT 1. Kamar Operasi

2. Unit-unit perawatan rawat inap.
3. Unit-unit perawatan rawat inap sehari / ruang tindakan.
4. Unit Gawat Darurat.
5. Unit-unit rawat jalan
6. Unit-unit perawatan intensif.