PANDUAN

PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

(End of Life)

RSIA KIRANA MANADO

RSIA KIRANA MANADO

2019

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 1

 BAB I
DEFINISI

1. Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera

atau penyakit dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan
pengetahuan dan teknologi kesehatan terkini tak mungkin lagi dapat
dilakukan perbaikan sehingga akan menyebabkan kematian dalam
rentang waktu yang singkat. Pengaplikasian terapi untuk
memperpanjang/mempertahankan hidup hanya akan berefek dan
memperlama proses penderitaan/sekarat pasien.
2. Pasien Tahap Terminal adalah pasien dengan kondisi terminal yang
makin lama makin memburuk.
3. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik
dalam keadaan sehat maupun sakit.
4. Mati Klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah
henti siruklasi (jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi
tidak ireversibel.
5. Mati Biologis adalah proses mati/rusaknya semua jaringan, dimulai
dengan neuron otak yang menjadi nektrotik setelah kira-kira 1 jam tanpa
sirkulasi, diikuti oleh jantung, ginjal, paru dan hati yang menjadi nekrotik
selama beberapa jam atau hari.
6. Mati Batang Otak adalah keadaan dimana terjadi kerusakan seluruh isi
saraf/neuronal intrakranial yang tidak dapat pulih termasuk batang otak
dan sereblum.
7. Alat Bantu Napas (Ventilator) adalah alat yang digunakan untuk
membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mepertahankan
oksigenasi.
8. Withholding life support adalah penundaan bantuan hidup.
9. Withdrawing life support adalah penghentian bantuan hidup.
10. Mengelola Akhir Kehidupan (End of life) adalah pelayanan
tindakan penghentian bantuan hidup (withdrawing life support) atau
penundaan bantuan hidup (withholding life support).
11. Informed Consent adalah profesi kedokteran adalah pernyataan
setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 2

 bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi yang cukup (informed) tentang kedokteran yang dimaksud.
12. Donasi Organ adalah tindakan memberikan organ tubuh dari donor
kepada pasien.
13. Perawatan Paliatif adalah upaya medik untuk meningkatkan atau
mempertahankan kualitas hidup pasien dalam kondisi terminal.

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dalam pelayanan pasien tahap terminal meliputi :

A. PENYAKIT-PENYAKIT YANG MENYEBABKAN PASIEN DALAM

KONDISI TERMINAL.
Beberapa penyakit yang bisa mengancam hidup seseorang atau yang dapat
menyebabkan pasien masuk dalam kondisi terminal / , antara lain :
a. Penyakit kronis seperti TBC, Pneumonia, Edema Pulmonal, Sirosis
Hepatis, Penyakit Ginjal Kronis, Gagal Jantung dan Hipertensi.
b. Kondisi Keganasan seperti Ca Otak, Ca Paru-paru, Ca Pankreas, Ca
Liver, Leukemia dll
c. Kelainan Syaraf seperti Paralise, Stroke, Hydrocephalus dll
d. Keracunan seperti keracunan obat, makanan, zat kimia dll
e. Kecelakaan/Trauma seperti Trauma Kapitis, Trauma Organ Vital
(Paru-Paru , jantung, ginjal dll)

B. MASALAH DI AKHIR KEHIDUPAN

a) Aspek Keperawatan
Usaha memperpanjang hidup pasien , seperti :
- Memulai atau menghentikan perawatan yang dapat
memperpanjang hidup.
- Perawatan pasien dengan penyakit stadium terminal dan
penggunaan peralatan bantuan hidup lanjut.
- Teknologi eksperimental canggih seperti implantasi organ.
- Percobaan mengakhiri hidup lebih awal melalui euthanasia
Banyak masalah yang melingkupi kondisi terminal pasien, yaitu mulai
dari titik yang aktual dimana pasien dinyatakan kritis sampai
diputuskan meninggal dunia atau mati. Seseorang dinyatakan
meninggal / mati apabila fungsi jantung dan paru berhenti, kematian
sistemik atau kematian sistem tubuh lainnya terjadi dalam beberapa
menit, dan otak merupakan organ besar pertama yang menderita
kehilangan fungsi yang ireversibel, selanjutnya organ-organ lain akan
mati.

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 4

 Respon pasien dalam kondisi terminal sangat individual tergantung
kondisi fisik, psikologis, sosial yang dialami, sehingga dampak yang
ditimbulkan pada tiap individu juga berbeda. Hal ini mempengaruhi
tingkat kebutuhan dasar yang ditunjukan oleh pasien terminal.
Pasien dalam kondisi terminal akan mengalami berbagai masalah baik
fisik, psikologis, maupun sosio-spiritual, antara lain:
a. Problem oksigenisasi; nafas tidak teratur, cepat atau lambat
pernafasan cheyne stokes, sirkulasi perifer menurun, perubahan
mental, agitasi gelisah, tekanan darah menurun, hypoksia,
akumulasi sekret, nadi ireguler.
b. Problem elimininasi; Konstipasi, medikasi atau imobilitas
memperlambat peristaltik, kurang diet serat dan asupan makanan
juga mempengaruhi konstipasi, inkontinensia fekal bisa terjadi oleh
karena pengobatan atau kondisi penyakit (mis Ca Colon), retensi
urin, inkopntinensia urin terjadi akibat penurunan kesadaran atau
kondisi penyakit mis trauma medulla spinalis, oliguri terjadi seiring
penurunan intake cairan atau kondisi penyakit misal gagal ginjal.
c. Problem nutrisi dan cairan; asupan makanan dan cairan
menurun, peristaltic menurun, distensi abdomen, kehilangan BB,
bibir kering dan pecah-pecah, lidah kering dan membengkak, mual,
muntah, cegukan, dehidrasi terjadi karena asupan cairan menurun.
d. Problem suhu; ekstremsitas dingin, kedinginan sehingga harus
memakai selimut.
e. Problem sensorik; penglihatan menjadi kabur, refleks berkedip
hilang saat mendekati kematian, menyebabkan kekeringan pada
kornea, pendengaran menurun, kemampuan berkonsentrasi
menjadi menurun, penglihatan kabur, pendengaran berkurang,
sensasi menurun.
f. Problem nyeri; ambang nyeri menurun, pengobatan nyeri
dilakukan secara intra vena, pasien harus selalu didampingi untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatkan kenyamanan.
g. Problem kulit dan mobilitas; seringkali tirah baring lama
menimbulkan masalah pada kulit sehingga pasien terminal
memerlukan perubahan posisi yang sering.

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 5

 h. Masalah psikologis; pasien terminal dan orang terdekat
biasanya mengalami banyak respon emosi, perasaan marah dan
putus asa.

b) Perawatan Paliatif
Perawatan paliatif bertujuan mencapati quality of life dan
quantity of death. Perawatan paliatif menyangkut psikologis,
spiritualis, fisik, keadaan sosial. Terkait hal ini, memberikan
pemahaman bagi keluarga dan pasien sangat penting agar keluarga
mengerti betul bahwa pasien tidak akan sembuh, sehingga mereka
akan memberikan perhatian dan kasih sayang diakhir kehidupan
pasien tersebut.
Salah satu aspek dalam pengobatan paliatif yang memerlukan
perhatian lebih adalah kontrol rasa sakit. Semua dokter dan perawat
tidak boleh membiarkan pasien sekarat namun tetap memberikan
perawatan dengan belas kasih sekalipun pasien sudah tidak mungkin
disembuhkan.

c) Aspek Medis
Kebanyakan kalangan dalam dunia kedokteran dan hukum sekarang
ini mendefinisikan kematian dalam pengertian mati otak (MO)
walaupun jantung mungkin masih berdenyut dan ventilasi buatan
(ventilator) dipertahankan. Akan tetapi banyak pula yang memakai
konsep mati batang otak (MBO) sebagai pengganti MO dalam
penentuan mati.
Dengan meningkatkan ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang
kedokteran maka banyak pilihan pengobatan yang berguna memberi
bantuan hidup terhadap pasien tahap terminal seperti pemberian obat-
obatan, intervensi resusitasi, prosedur radiologi, dan perawatan
intensif memerlukan keputusan mengenai kapan memulai tindakan
tersebut dan kapan menghentikannya. Pilihan ini seringkali
menimbulkan dilema terutama bagi keluarga pasien karena mereka
menyadari bahwa tindakan tersebut bukan upaya penyembuhan dan
hanya akan menambah penderitaan pasien. Keluarga menginginkan
sebuah proses dimana berbagai intervensi medis (misalnya pemakaian

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 6

 ventilator) tidak lagi diberikan kepada pasien dengan harapan bahwa
pasien akan meninggal akibat penyakit yang mendasarinya.
Ketika keluarga/wali meminta dokter menghentikan bantuan hidup
(withdrowing life support) atau menunda bantuan hidup (withholding
life support) terhadap pasien tersebut, maka dokter harus
menghormati pilihan tersebut. Pada situasi tersebut, dokter memiliki
legalitas dimata hukum dengan syarat sebelum keputusan penghentian
atau penundaan bantuan hidup dilaksanakan, tim dokter telah
memberikan informasi kepada keluarga tentang kondisi terminal
pasien dan pertimbahan keputusan keluarga/wali tertulis dalam
informed consent.

C. TAHAP-TAHAP MENJELANG KEMATIAN

Menurut Elisabeth Kubler-Ross, M.D., ada 5 fase menjelang kematian,
yaitu:
a. Denial (fase penyangkalan/pengingkaran diri)
Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia menderita penyakit yang
parah dan dia tidak dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran
dan bahkan mungkin mengingkarinya. Penyangkalan ini merupakan
mekanisme pertahanan yang acapkali ditemukan pada hampir setiap
pasien pada saat pertama mendengar berita tentang keadaan dirinya.
b. Anger (fase kemarahan)
Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari pernyataan bahwa
ia akan meninggal. Masanya tiba dimana ia mengetahui bahwa
kematian memang sudah dekat. Tetapi kesadaran ini seringkali
disertai dengan munculnya ketakutan dan kemarahan. Kemarahan ini
seringkali diekspresikan dalam sikap rewel dan mencari-cari kesalahan
pada pelayanan di rumah sakit atau di rumah. Umumnya pemberi
pelayanan tidak menyadari, bahwa tingkah laku pasien sebagai
ekspresi dari frustasi yang dialaminya. Sebenarnya yang dibutuhkan
pasien adalah pengertian, bukan argumentasi-argumentasi dari orang-
orang yang tersinggung oleh karena kemarahannya.
c. Bargaining (fase tawar menawar)
Ini adalah fase dimana pasien akan mulai menawar untuk dapat hidup
sedikit lebih lama lagi atau dikurangi penderitaannya. Mereka bisa

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 7

 menjanjikan macam-macam hal kepada Tuhan, “Tuhan, kalau Engkau
menyatakan kasih-Mu, dan keajaiban kesembuhan-Mu, maka aku
akan mempersembahkan seluruh hidupku untuk melayani-Mu”.
d. Depresion (fase depresi)
Setelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah fase depresi.
Penderita merasa putus asa melihat masa depannya yang tanpa
harapan.
e. Acceptance (fase menerima/pasrah)
Tidak semua pasien dapat terus menerus bertahan menolak kenyataan
yang ia alami. Pada umumnya, setelah jangka waktu tertentu mereka
akan menerima keyataan, bahwa kematian sudah dekat. Mereka mulai
kehilangan kegairahan untuk berkomunikasi dan tidak tertarik lagi
dengan berita dan persoalan-persoalan di sekitarnya.

D. TANDA-TANDA KLINIS MENJELANG KEMATIAN

1. Kehilangan tonus otot,yang ditandai :
- Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun.
- Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya reflek
menelan.
- Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai: nausea,
muntah, perut kembung, obstipasi, dsbg.
- Penurunan control spinkter urinari dan rectal.
- Gerakan tubuh yang terbatas
2. Kelambatan dalam Sirkulasi, ditandai:
- Kemunduran dalam sensasi.
- Cyanosis pada daerah ekstermitas.
- Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan,
telinga dan hidung
3. Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital
- Nadi lambat dan lemah.
- Tekanan darah turun.
- Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur
4. Gangguan Sensori
- Penglihatan kabur.
- Gangguan penciuman dan perabaan.

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 8

 5. Variasi tingkat kesadaran dapat dilihat sebelum kematian, kadang-
kadang pasien tetap sadar sampai meninggal. Pendengaran
merupakan sensori terakhir yang berfungsi sebelum meninggal.

E. TANDA-TANDA KLINIS SAAT AKAN MENINGGAL

a. Pupil mata melebar.
b. Tidak mampu untuk bergerak
c. Kehilangan reflek.
d. Nadi cepat dan kecil

F. HAK PASIEN DALAM KEADAAN TERMINAL

Untuk memberikan pelayanan pada pasien yang dalam keadaan terminal,
petugas harus memperhatikan hak-hak pasien berikut ini:
a. Hak diperlakukan sebagaimana manusia yang hidup sampai ajal tiba.
b. Hak mempertahankan harapannya, tidak perduli apapun perubahan
yang terjadi
c. Hak mendapatkan perawatan yang dapat mempertahankan
harapannya, apapun yang terjadi.
d. Hak mengekspresikan perasaan dan emosinya sehubungan dengan
kematian yang sedang dihadapinya.
e. Hak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan berkaitan dengan
perawatan
f. Hak memperoleh perhatian dalam pengobatan dan perawatan secara
berkesinambungan, walaupun tujuan penyembuhannya harus diubah
menjadi tujuan memberikan rasa nyaman.
g. Hak untuk tidak meninggal dalam kesendirian.
h. Hak untuk bebas dari rasa sakit.
i. Hak untuk memperoleh jawaban atas pertanyaannya secara jujur.
j. Hak untuk memperoleh bantuan dari perawat atau medis untuk
keluarga yang ditinggalkan agar dapat menerima kematiannya.
k. Hak untuk meninggal dalam damai dan bermartabat.
l. Hak untuk tetap dalam kepercayaan atau agamanya dan tidak diambil
keputusan yang bertentangan dengan kepercayaan yang dianut.
m. Hak untuk memperdalam dan meningkatkan kepercayaannya, apapun
artinya bagi orang lain

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 9

 n. Hak untuk mengharapkan bahwa kesucian raga manusia akan
dihormati setelah yang bersangkutan meninggal,
o. Hak untuk mendapatkan perawatan dari orang yang profesional, yang
dapat mengerti kebutuhan dan kepuasan dalam menghadapi
kematian.

G. BANTUAN PELAYANAN PADA PASIEN DALAM KEADAAN

TERMINAL.
a. Bantuan untuk memenuhi kebutuhan Emosional
- Fase Denial/ Menolak
Dokter/perawat perlu waspada terhadap isyarat pasien dengan
denial dengan cara mananyakan tentang kondisinya atau
prognosisnya dan pasien dapat mengekspresikan perasaan-
perasaannya.
- Fase Anger /Marah
Biasanya pasien akan merasa berdosa telah mengekspresikan
perasaannya yang marah. Dokter/Perawat perlu membantunya
agar mengerti bahwa masih merupakan hal yang normal dalam
merespon perasaan kehilangan menjelang kematian. Akan lebih
baik bila kemarahan ditujukan kepada perawat sebagai orang
yang dapat dipercaya, memberikan rasa aman dan akan
menerima kemarahan tersebut, serta meneruskan asuhan
sehingga membantu pasien dalam menumbuhkan rasa aman.
- Fase Tawar - menawar
Pada fase ini dokter/perawat perlu mendengarkan segala
keluhannya dan mendorong pasien untuk dapat berbicara
karena akan mengurangi rasa bersalah dan takut yang tidak
masuk akal.
- Fase Depresi
Pada fase ini dokter/perawat selalu hadir di dekatnya dan
mendengarkan apa yang dikeluhkan oleh pasien. Akan lebih
baik jika berkomunikasi secara non verbal yaitu duduk dengan
tenang disampingnya dan mengamati reaksi-reaksi non verbal
dari pasien sehingga menumbuhkan rasa aman bagi pasien.

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 10

 - Fase Penerimaan
Fase ini ditandai pasien dengan perasaan tenang, damai. Kepada
keluarga dan teman- temannya dibutuhkan pengertian bahwa
pasien telah menerima keadaanya dan perlu dilibatkan seoptimal
mungkin dalam program pengobatan dan mampu untuk
menolong dirinya sendiri sebatas kemampuannya.
b. Bantuan untuk memenuhi kebutuhan Fisiologis
- Kebersihan Diri
Dalam memenuhi kebutuhan kebersihan diri pasien dilibatkan
untuk mampu melakukan kerbersihan diri sebatas
kemampuannya dalam hal kebersihan kulit, rambut, mulut,
badan, dan sebagainya.
- Mengontrol Rasa Sakit
Beberapa obat untuk mengurangi rasa sakit digunakan pada
pasien dengan sakit terminal, seperti morphin, heroin, dan lainya.
Pemberian obat ini diberikan sesuai dengan tingkat toleransi
nyeri yang dirasakan pasien. Obat-obatan lebih baik diberikan
Intra Vena dibandingkan melalui Intra Muskular/Subcutan,
karena kondisi sistem sirkulasi sudah menurun.
- Membebaskan Jalan Nafas
Untuk pasien dengan kesadaran penuh, posisi fowler akan
lebih baik dan pengeluaran sekresi lendir perlu dilakukan
untuk membebaskan jalan nafas, sedangkan bagi pasien yang
tidak sadar, posisi yang baik adalah dengan dipasang drainase
dari mulut dan pemberian oksigen.
- Bergerak
Apabila kondisinya memungkinkan, pasien dapat dibantu untuk
bergerak, seperti: turun dari tempat tidur,ganti posisi tidur
miring kiri, miring kanan untuk mencegah decubitus dan
dilakukan secara periodik, jika diperlukan dapat digunakan alat
untuk menyokong tubuh pasien, karena tonus otot sudah
menurun.

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 11

 - Nutrisi
Pasien seringkali anorexia, nausea karena adanya penurunan
peristaltik. Dapat diberikan anti emetik untuk mengurangi
nausea dan merangsang nafsu makan serta pemberian
makanan tinggi kalori dan protein serta vitamin. Karena
terjadi tonus otot yang berkurang, terjadi dysphagia, dokter
perlu menguji reflek menelan klien sebelum diberikan
makanan, kalau perlu diberikan makanan cair atau Intra
Vena/Infus.
- Eliminasi
Karena adanya penurunan atau kehilangan tonus otot
dapat terjadi konstipasi, inkontinensia urin dan feses. Obat
laxant perlu diberikan untuk mencegah konstipasi. Pasien dengan
inkontinensia dapat diberikan urinal, pispot secara teratur atau
dipasang duk yang diganti setiap saat atau dipasang kateter.
Harus dijaga kebersihan pada daerah sekitar perineum, apabila
terjadi lecet, harus diberikan salep.
- Perubahan Sensori
Pasien dengan dying, penglihatan menjadi kabur, pasien biasanya
menolak/menghadapkan kepala kearah lampu/tempat terang.
Pasien masih dapat mendengar,tetapi tidak dapat/mampu
merespon, perawat dan keluarga harus bicara dengan jelas dan
tidak berbisik-bisik.
c. Bantuan untuk memenuhi kebutuhan Sosial
Pasien dengan dying lebih baik ditempatkan diruang tersendiri
atau pengawasan, dan untuk memenuhi kebutuhan kontak
sosialnya, perawat dapat melakukan:
- Menanyakan siapa-siapa saja yang ingin didatangkan untuk
bertemu dengan pasien dan didiskusikan dengan keluarganya,
misalnya: teman-teman dekat, atau anggota keluarga lain.
- Menggali perasaan pasien sehubungan dengan sakitnya dan
apakah pasien perlu diisolasi.
- Menjaga penampilan pasien pada saat-saat menerima kunjungan
teman-teman terdekatnya, yaitu dengan memberikan
kesempatan pasien untuk membersihkan diri dan merapikan

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 12

 diri bila perlu dibantu perawat.
- Meminta saudara/teman-temannya untuk sering mengunjungi
dan mengajak orang lain untuk membawa buku-buku bacaan bagi
pasien apabila pasien mampu membacanya.
d. Bantuan untuk memenuhi kebutuhan Spiritual
- Menanyakan kepada pasien / keluarga tentang harapan
hidupnya dan rencana pasien selanjutnya menjelang kematian.
- Menanyakan kepada pasien / keluarga bila ingin mendatangkan
pemuka agama dalam hal untuk memenuhi kebutuhan spiritual
sesuai dengan keyakinannya.
- Membantu dan mendorong pasien untuk melaksanakan
kebutuhan spiritual sebatas kemampuannya.
Keyakinan spiritual mencakup praktek ibadah sesuai dengan
keyakinan pasien harus diberikan dukungan. Perawat dan
keluarga harus mampu memberikan ketenangan melalui kegiatan
spiritualnya, sehingga kebutuhan spiritual pasien menjelang
kematian dapat terpenuhi.

H. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TAHAP TERMINAL

a. Pengkajian Keperawatan
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan
d. Evaluasi Keperawatan
e. Pendokumentasian

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 13

 BAB III
TATA LAKSANA

1. Aspek Keperawatan
1.1 Asesmen Keperawatan
a. Asesmen tingkat pemahaman pasien &/ keluarga:
1) Closed Awareness: pasien dan atau keluarga percaya
bahwa pasien akan segera sembuh.
2) Mutual Pretense: keluarga mengetahui kondisi terminal
pasien dan tidak membiarakannya lagi, kadang-kadang
keluarga menghindari percakapan tentang kematian demi
menghindarkan dari tekanan.
3) Open Awereness: keluarga telah mengetahui tentang proses
kematian dan tidak merasa keberatan untuk
memperbincangkannya walaupun terasa sulit dan sakit.
Kesadaran ini membuat keluarga mendapatkan kesempatan
untuk menyelesaikan masalah-masalah, bahkan dapat
berpartisipasi dalam merencanakan pemakaman. Pada
tahapan ini, perawat atau dokter dapat menyampaikan isu
yang sensitif bagi keluarga seperti autopsi atau donasi organ.
b. Asesmen faktor fisik pasien
Pada kondisi terminal atau menjelang ajal, pasien dihadapkan
pada berbagai masalah menurunnya fisik, perawat harus mampu
mengenali perubahan fisik yang terjadi pada pasien meliputi:
1) Pernapasan (breath)
a) Apakah teratur atau tidak teratur,
b) Apakah ada suara napas tambahan seperti ronki, wheezing,
stridor, crackles, dll,
c) Apakah terjadi sesak napas,
d) Apakah ada batuk, bila ada apakah produktif, atau tidak,
e) Apakah ada sputum, bila ada bagaimana jumlah, warna,
bau dan jenisnya,
f) Apakah memakai ventilasi mekanik (ventilaro) atau tidak.
2) Kardiovaskuler (blood)
a) Bagaimana irama jantung, apakah reguler atau ireguler

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 14

 b) Bagaimana akral, apakh hangat, kering, merah, dingin,
basah dan pucat
c) Bagaimana pulsasi, apakah sangat kuat, kuat teraba, lemah
teraba, hilang timbul atau tidak teraba
d) Apakah ada pendarahan atau tidak, bila ada dimana
lokasinya
e) Apakah ada CVC atau tidak, bila ada berapa ukurannya
dalam CmH2O
f) Berapa tensi dan MAP dalam ukuran mmHg,
g) Lain-lain bila ada
3) Persyarafan (brain)
a) Bagiamana ukuran GCS total untuk mata, verbal, motorik
dan kesadaran pasien
b) Berapa ukuran ICP dalam CmH2O
c) Apakah ada tanda TIK seperti nyeri kepala atau muntah
proyektil
d) Bagaimana konjungtiva, apakah anemis atau kemerahan,
e) Lain-lain bila ada
4) Perkemihan (blader)
a) Bagaimana area genital, apakah bersih atau kotor
b) Berpa jumlah cairan masuk dalam hitungan cc/hari
c) Bagaimana cara buang air kecil, apakah spontan atau
dengan bantuan dower kateter
d) Bagaimana produksi urin, berapa jumlah cc/jam,
bagaimana warnanya, bagaimana baunya
5) Pencernaan (bowel)
a) Bagaimana nafsu makan, apakah baik atau menurun
b) Bagaimana prosi makan, habis atau tidak
c) Minum berapa cc/hari, dengan jenis cairan apa
d) Apakah mulut bersih, kotor dan berbau
e) Apakah ada mual atau muntah
f) Buang air besar berapa kali sehari, apakah teratur atau
tidak, bagaimana konsistensi warna dan bau dari feses
6) Muskuloskeletal / intergumen

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 15

 a) Bagaimana kemampuan pergerakan sendi, bebas, atau
terbatas
b) Bagaimana warna kulit, apakah ikterus, sianotik,
kemerahan, pucat atau hiperpigmentasi
c) Apakah ada odema atau tidak, bila ada dimana lokasinya
d) Apakah ada dekubitus atau tidak, bila ada dimana
lokasinya
e) Apakah ada luka atau tidak bila ada dimana lokasinya dan
apa jenis lukanya
f) Apakah ada kontraktur atau tida, bila ada dimana
lokasinya
g) Apakah ada fraktur atau tida, bila ada dimana lokasinya
dan apa jenis frakturnya
h) Apakah ada jalur infus atau tidak bila ada dimana
lokasinya

c. Asesmen tingkat nyeri pasien

Lakukan asesmen rasa nyeri pasien. Bila nyeri sangat
mengganggu, maka segera lakukan manajemen nyeri yang
memadai.

d. Asesmen faktor kulturopsikososial

1) Tahap Denial: Asesmen pengetahuan pasien, kecemasan
pasien dan penerimaan pasien terhadap penyakit, pengobatan
dan hasilnya.
2) Tahap Anger: pasien menyalahkan semua orang, emosi
tidak terkendali, komunikasi ada dan tiada, orientasi pada diri
sendiri.
3) Tahap Bargaining: pasien mulai menerima keadaan dan
berusaha untuk mengulur waktu, rasa marah sudah berkurang
4) Tahap Depresi: Asesmen potensial bunuh diri, gunakan
kalimat terbuka untuk mendapatkan data dari pasien.
5) Tahap Acceptance: Asesmen keinginan pasien untuk
istirahat/menyendiri.

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 16

 e. Asesmen faktor spiritual
Asemen kebutuhan pasien akan bimbingan rohani atau seseorang
yang dapat membantu kebutuhan spiritualnya, biasanya pada
saat pasien sedang berada di tahapan bargaining.

1.2 Diagnosa Keperawatan

- Ansietas (ketakutan individu , keluarga ) yang berhubungan
dengan situasi yang tidak diharapkan ; sifat dan kondisi yang tidak
dapat diperkirakan; takut akan kematian dan efek negatif pada
pada gaya hidup.
- Berduka yang behubungan dengan penyakit terminal dan kematian
yang dihadapi; penurunan fungsi perubahan konsep diri dan
menarik diri dari orang lain.
- Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan gangguan
kehidupan keluarga; takut akan hasil ( kematian ); dengan
lingkungnya penuh dengan stres ( tempat perawatan ).
- Resiko terhadap distres spiritual yang berhubungan dengan
perpisahan dengan kegiatan keagamaan; kurang privasi atau
ketidak mampuan diri dalam menghadapi ancaman kematian.

1.3 Intervensi Keperawatan

a. Diagnosa I : Ansietas
1. Bantu pasien untuk mengurangi ansietasnya , seperti :
 Berikan kepastian dan kenyamanan.
 Tunjukkan sikap empati, jangan menghindari pertanyaan
yang diungkapkan oleh pasien.
 Dorong pasien untuk mengungkapkan setiap ketakutan
atau permasalahan yang berhubungan dengan
pengobatannya.
 Identifikasi dan dukung mekanisme koping efektif . Pasien
yang cemas mempunyai penyempitan lapang persepsi
dengan penurunan kemampuan untuk belajar karena
ansietas cenderung untuk memperburuk masalah,
menjebak pasien pada lingkaran peningkatan ansietas
tegang, emosional dan nyeri fisik.

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 17

 2. Kaji tingkat ansietas pasien. Rencanakan pernyuluhan bila
tingkatnya rendah atau sedang . Beberapa rasa takut didasari
oleh informasi yang tidak akurat dan dapat dihilangkan
dengan memberikan informasi akurat. Untuk pasien dengan
ansietas berat atau parah tidak bisa menyerap informasi yang
diberikan.
3. Dorong keluarga dan teman untuk mengungkapkan ketakutan
mereka.
4. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
penguatan koping positif.

b. Diagnosa II : Berduka
1. Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk
mengungkapkan perasaannya. Diskusikan kehilangan secara
terbuka, dan gali makna pribadi dari kehilangan. Jelaskan
bahwa berduka adalah reaksi yang umum dan sehat.
Pengetahuan bahwa tidak ada lagi pengobatan yang
dibutuhkan dan bahwa kematian sedang menanti dapat
menyebabkan menimbulkan perasaan ketidak berdayaan,
marah dan kesedihan yang dalam dan respon berduka yang
lainnya. Diskusi terbuka dan jujur dapat membantu klien dan
anggota keluarga menerima dan mengatasi situasi dan respon
mereka terhadap situasi tersebut.
2. Berikan dorongan penggunaan strategi koping positif yang
terbukti yang memberikan keberhasilan pada masa lalu .
Strategi koping positif membantu penerimaan dan pemecahan
masalah.
3. Berikan dorongan pada pasien untuk mengekpresikan atribut
diri yang positif
Memfokuskan pada atribut yang positif meningkatkan
penerimaan diri dan penerimaan kematian yang terjadi.
4. Bantu pasien mengatakan dan menerima kematian yang akan
terjadi, jawab semua pertanyaan dengan jujur Proses berduka,
proses berkabung adaptif tidak dapat dimulai sampai
kematian yang akan terjadi di terima.

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 18

 5. Berikan perawatan dengan penuh perhatian,seperti :
- Membantu berdandan.
- Mendukung fungsi kemandirian.
- Memberikan obat nyeri saat diperlukan
- Meningkatkan kenyamanan fisik

c. Diagnosa III : Perubahan proses dalam keluarga

1. Luangkan waktu bersama keluarga atau orang terdekat pasien
dan tunjukkan pengertian yang empati. Kontak yang sering
dan mengkomunikasikan sikap perhatian dan peduli dapat
membantu mengurangi kecemasan pasien.
2. Izinkan keluarga atau orang terdekat untuk mengekspresikan
perasaan, ketakutan dan kekawatiran.
3. Jelaskan lingkungan dan peralatan ICU. Informasi ini dapat
membantu mengurangi ansietas pasien dan keluarga.
4. Jelaskan tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien
dan berikan informasi spesifik tentang kemajuan pasien.
5. Anjurkan keluarga untuk sering berkunjung dan berpartisipasi
dalam tindakan keperawatan Kunjungan dan partisipasi yang
sering dapat meningkatkan interaksi keluarga berkelanjutan.

d. Diagnosa IV : Perubahan distress

1. Gali apakah pasien menginginkan untuk melaksanakan
praktek / kegiatan keagamaan karena melalui praktek ini
dapat menjadi sumber kenyamanan dan kekuatan bagi pasien.
2. Ekspesikan pengertian dan penerimaan kita tentang
pentingnya keyakinan dan praktik keagamaan atau spiritual
pasien.
3. Berikan privasi dan ketenangan agar pasien dapat
melaksanakan kegiatan keagamaan dan berikan lingkungan
yang memudahkan pasien untuk refleksi dan perenungan.
4. Tawarkan untuk berdoa bersama atau membaca buku ke
agamaan yang disediakan oleh rumah sakit.
5. Tawarkan untuk menghubungkan bagian rohaniwan rumah
sakit jika dibutuhkan.

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 19

 1.4 Evaluasi Keperawatan
1. Pasien merasa nyaman dan mengekpresikan perasaannya pada
perawat.
2. Pasien tidak merasa sedih dan siap menerima kenyataan. Pasien
selalu ingat kepada Tuhan yang maha Esa.
3. Pasien sadar bahwa setiap apa yang diciptakan Tuhan yang maha
Esa dan akan kembali kepadaNya.

1.5 Pendokumentasian
Setiap pelaksanaan tindakan keperawatan dan respon pasien
terhadap tindakan keperawatan wajib didokumentasikan sebagai
bentuk pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap
asuhan keperawatan yang sudah dilakukan perawat terhadap pasien
sesuai kebijakan yang berlaku, karena dokumentasi keperawatan
merupakan dokumen legal dalam sistem pelayanan keperawatan,
sehingga diharapkan melalui dokumentasi yang baik maka informasi
mengenai keadaan kesehatan pasien dapat diketahui secara
berkesinambungan.

2. Aspek Medis
2.1 Intervensi Medis
Ketika pasien mengalami cedera berat atau sakit yang serius, maka
beberapa intervensi medis dapat memperpanjang hidup pasien,
sebagai berikut:
a. Tindakan Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO)
Pemberian bantuan hidup dasar dan lanjut kepada pasien yang
mengalami henti napas atau henti jantung. RJPO diindikasikan
untuk pasien yang tidak bernapas dan tidak menunjukan tanda-
tanda sirkulasi, dan tanpa instruksi DNR di rekam medisnya.
b. Pemakaian Alat Ventilasi Mekanik (Validator)
Pemakaian ventilator, ditujukan untuk keadaan tertentu karena
penyakit yang berpotensi atau menyebabkan gagal napas.
c. Pemberian Nutrisi

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 20

 1) Feeding Tube, seringkali pasien sakit terminal tidak bisa
mendapatkan makanan lewat mulut lansung, sehingga perlu
dilakukan pemasangan feeding tube untuk memenuhi nutrisi
pasien tersebut.
2) Parenteral Nutrition, adalah sebuah upaya untuk
mengirim nutrisi secara langsung ke dalam pembuluh darah,
yang berguna untuk menjaga kebutuhan nutrisi pasien.
d. Tindakan Dialisis
Tindakan dialisis diberikan pada pasien terminal yang mengalami
penurunan fungsi ginjal, baik yang akut maupun yang kronik
dengan LFG < 15 mL/menit. Pada keadaan ini fungsi ginjal sudah
sangat menurun sehingga terjadi akumulasi toksin dalam tubuh
yang disebut sebagai uremia.
e. Pemberian Antibiotik
Pasien terminal, memiliki risiko infeksi berat 5-10 kali lebih tinggi
dibandingkan pasien lainnya. Infeksi berat ini paling sering
ditemukan pada saluran pernapasan, saluran kemih, peredaran
darah, atau daerah trauma/operasi. Infeksi tersebut
menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalisa,
pemanjangan masa perawatan, dan pembengkakan biaya
perawatan. Penyebab meningkatnya risiko infeksi ini bersifat
multifaktorial, meliputi penurunan fungsi imun, gangguan fungsi
barrier usus, penggunaan antibiotik, spektrum luas, katekolamin,
penggunaan preparat darah, atau dari alat kesehatan yang
digunakan (seperti ventilator).

Pasien menderita penyakit terminal dengan prognose yang buruk

hendaknya diinformasikan lebih dini untuk menolak atau menerima
bila dilakukan resusitasi maupun ventilator.

2.2 Withdrawing Life Support & Withholding Life Support

Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan hidup
(withdrawing life support) dan penundaan bantuan hidup
(withholding life support yang dilakukan pada pasien yang
dierawat di ruang rawat intensif care (IRIR dan ROI I). Keputusan

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 21

 withdrawing / withholding adalah keputusan medis dan etis yang
dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter spesialisasi anestesiologi
atau dokter lain yang memiliki komptensi dan 2 (dua) orang dokter
lain yang ditunjuk oleh komite medis rumah sakit.

Adapun persyaratan withdrawing life support & withholding life

support sebagai berikut:
a. Informed Consent
Pada keadaan khsus dimana perlu adanya tindakan
penghentian/penundaan bantuan hidup (witdrawing/
withholding life support) pada seorang pasien, maka harus
mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Persetujuan
penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat
pasien harus diberikan secara tertulis (written consent) dalam
entuk pernyataan yang tertuang dalam Formulir Pernyataan
Pemberian Informasi Kondisi Terminal yang disimpan
dalam rekam medis pasien, dimana peernyataan tersebut
diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim DPJP
yang bersangkutan mengenai beberapa hal sebagai berikut:
1) Diagnosis:
a) Temuan klinis dan hasil pemeriksaan medis sampai saat
tersebut
b) Indikasi dan keadaan klinis pasien yang membutuhkan
withdrawing/withholding life support
2) Terapi yang sudah diberikan
3) Prognosis:
a) Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
b) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
c) Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
b. Kondisi Terminal
Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-
pasien yang jika diterapi hanya memperlambat waktu kematian
dan bukan memperpanjang kehidupan. Untuk pasien ini dapat
dilakukan penghentian atau penundaan bantuan hidup. Pasien

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 22

 yang masih sadar tapi tanpa harapan, hanya dilakukan tindakan
terapeutik/paliatif agar pasien merasa nyaman dan bebas nyeri.
c. Mati Batang Otak (MBO)
Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan
fungsi batang otak yang ireversibel. Setelah kriteria Mati Batang
Otak (MBO) yang ada terpenuhi, pasien ditentukan meninggal
dan disertfikasi MBO serta semua terapi dihentikan. Jika
dipertimbangkan donasi organ, bantuan jantung paru pasien
diteruskan sampai organ yang diperlukan telah diambil.
Keputusan penentuan MBO dilakukna oleh 3 (tiga) dokter yaitu
dokter sepesialis anestesiologi atau doker lain yang memiliki
kompetensi, dokter spesialis saraf dan 1 (satu) dokter lain yang
ditunjuk oleh komite medis rmah sakit dengan prosedur
pengujian MBO sebagai berikut:
1) Memastikan hilangnya refleks batang otak dan henti nafas
yang menetap (ireversibel), yaitu:
a) Tidak ada respons terhadap cahaya
b) Tidak ada refleks kornea
c) Tidak ada refleks vestibule-okular
d) Tidak ada respon motor terhadap rangsang adekuat pada
area somatic
e) Tidak ada refleks muntah (gag reflex) atau refleks batuk
karena rangsng oleh kateter isap yang dimasukan ke dalam
trakea.
f) Tes henti nafas positif
2) Bila test hilangnya refleks batang otak dinyatakan positif, test
diulang lagi 25 menit kemudian
3) Bila tes tetap positif, maka pasien dinyatakan mati walaupun
jantung masih berdenyut, dan ventilator harus segera
dihentikan
4) Pasien dinyatakan mati ketika batang otak dinyatakan mati
dan buka sewaktu mayat dilepas dari ventilator atau jantung
berhenti berdenyut

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 23

 2.3 Donasi Organ
Prosedur donasi organ pasien MBO, adalah sebagai berikut:
a. Seseorang yang telah membuat testimoni donasi organ harus
memberitahukan kepada Tim Rumah Sakit.
b. Ventilator dan terapi diteruskan sampai organ yang dibutuhkan
diambil.
c. Khusus pada penentuan MBO untuk donor organ, ketiga dokter
yang menyatakan MBO harus tidak ada sangkut paut dengan
tindakan transplantasi.
d. Penentuan MBO untuk donor organ hendaknya segera
diberitahukan kepada tim transplantasi dan pembedahan dapat
dilaksanakan sesuai kesepatakan tim operasi. Komunikasi dengan
tim transplantasi dilakukan sedini mungkin jika ada donor organ
dari pasien yang akan dinyatakan MBO.

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 24

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Kebijakan yang mendasari Pelayanan Pasien pada tahap terminal :

a. Kebijakan Pelayanan umum RSUD Kardinah ( SK No )
b. Kebijakan Akses dan Kontinuitas Pelayanan RSUD Kardinah
( SK no )
c. Kebijakan Pemberlakuan Buku Panduan Pasien Tahap Terminal
( SK No. 188.4/174.A/2014 )
2. Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal
3. SPO-SPO terkait proses kerja yang disebutkan di dalam panduan ini :
a. Asesmen Pelayanan pasien tahap terminal
b. Pelayanan pasien tahap terminal
4. Form-form yang digunakan di dalam proses kerja ini :
a. Catatan keperawatan
b. Catatan Perkembangan Terintegrasi
c. Formulir Asesmen Tahap Terminal
d. Formulir Informed Consent
e. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
f. Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran
g. Formulir Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal
5. Metodologi pendokumentasian proses kerja ini :
a. Catatan Perkembangan Terintegrasi

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 25

 Rujukan

1. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang no. 29/2004 pada pasal 46 Tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
519/MENKES/PER/III/2011 tentang pedoman penyelenggaraan
pelayanan anestesionlogi dan terapi intensif di rumah sakit
4. Carpenito, 2005, Medical, Nursing, Assessment & Diagnosis,
books.google.com
5. Penentuan mati, penentuanmati.webs.com/definisimati.htm
6. Mati Batang Otak, www.freewebs.com/penentuanmati/Euthanasia,
ulasankedokteran.blogspot.com/…/mati-otak-brain-death
7. End of Life Care, ethical overview, Center for Biothics University of
Minnesota 2005

PANDUAN PELAYANAN TAHAP TERMINAL (End Of Life) 26