6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran 1 : Ketepatan identifikasi

Identifikasi pasien secara benar penting untuk memberikan
pelayanan tepat sesuai dengan kebutuhan pasien dengan
memperhatikan hal – hal sebagai berikut :
a. Pasien diidentifikasi menggunakan Tiga identitas pasien,
seperti Nama pasien, Tanggal Lahir pasien dan Nomor
Rekam Medik pasien, tidak termasuk nomor atau lokasi
kamar.
b. Pasien diidentifikasi sebelum melakukan pemberian obat,
tranfusi darah atau produk darah lainnnya.
c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen
lain utnuk keperluan pemeriksaan.
d. Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau
prosedur pelayanan.
e. Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama dan
tanggal lahir sebelum melakukan prosedur dengan
pertanyaan terbuka, contoh “Nama Bapak siapa? “Tolong
sebutkan tanggal lahir Bapak”.
f. Jika pasien telah memakai gelang identitas, tetap dikonfirmasi
secara verbal sebelum melakukan prosedur, memberikan
obat – obatan, tranfusi darah atau mengambil darah.
g. Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, identitas pasien
dapat ditanyakan kepada penunggu / pengantar pasien.

RSIA KIRANA MANADO Page 1

 h. Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, gelang identitas
harus diperiksa kecocokannya dengan rekam medik oleh dua
orang staf.
i. Gelang identitas pasien (untuk pasien rawat inap, ODC, IGD )
:
1) Merah Muda : untuk pasien perempuan dewasa/anak.
2) Biru Muda :untukpasien laki-laki dewasa/anak.
3) Merah :untuk pasien dg riwayat alergi
4) Kuning : untukpasien berisiko jatuh.
5) Ungu : untuk pasien DNR

Sasaran 2 : Komunikasi efektif

1. Penjelasan singkat tentang Hak dan Kewajiban pasien
2. Pasien / Keluarga menandatangani General Consent untuk
pelayanan di Rumah Sakit
3. Lakukan Asesmen Pasienmenyeluruh tentang kebutuhan pasien
dan keluarga meliputi :
a. Status Fungsional
b. Status Psikologi
c. Status Sosial
d. Alergi obat
e. Rasa nyeri
f. Risiko jatuh
g. Nutrisi
h. Pendidikan
4. Buat Rencana Pelayanan Secara Komprehensif

RSIA KIRANA MANADO Page 2

  Melibatkan Dokter, Paramedis, Penunjang Medis,
Farmasi, dan Gizi
 Lakukan tehnik SBAR ( Situation, Background, Analysis,
Recommendation )untuk pelaporan pasien dan operan
pasien. Catat menggunakan metode CABAK (Catat-
Baca - Konfirmasi)

Tehnik SBAR sebagai berikut :

SITUASI
Saya menelepon tentang ...( nama pasien, umur
dan lokasi )
Pasien Tn. Anto, 35 Th, di Lt. 4 Sub Irna A

Masalah yang ingin disampaikan adalah

Saya khawatir pasien akan mengalami henti
jantung / nafas.
S
Tanda – tanda vital :
TD : ___/___ Nadi : ____, Pernafasan : _____
dan Suhu : ____

Saya khawatir tentang :

Tekanan darah lebih dari 200 atau kurang dari
100. Nadi lebih dari 140 atau kurang dari 50.
Pernafasan kurang dari 5 atau lebih dari 40
Suhu karena kurang dari 350C atau lebih dari 400C.

B
BACKGROUND / Latar Belakang
Status mental pasien :
Sadar dan orientasi orang, tempat dan waktu baik
Kebingungan dan kooperatif / tidak kooperatif
Gelisah atau mengacau
Lesu tapi dapat berbicara dan dapat menelan
Koma. Mata tertutup. Tidak respon terhadap

RSIA KIRANA MANADO Page 3

 stimulasi.

Kulit : Hangat dan kering

Pucat / berbintik – bintik
Ekstermitas dingin / hangat
Pasien memakai / tidak memakai oksigen
Oksimeter menunjukkan ___ l/mnt atau % selama
___ menit / jam
Oksimeter tidak menunjukkan denyut nadi yang baik
dan sulit dibaca

A
ASSESSMENT / Penilaian
Masalah yang saya pikirkan adalah : ( katakan
apa masalah yang
anda pikirkan )
Masalahnya tampaknya adalah : jantung, infeksi,
neurologis,
Respirasi, ___________
Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien
memburuk.
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung
memburuk.
Kita perlu melakukan sesuatu, Dok.

REKOMENDASI
R
Apakah ( katakan apa yang ingin disarankan ).
Pasien dapat ditransfer ke ICU / IMCU, Dok ?
Dokter dapat melihat pasien sekarang ?
Dokter dapat berbciara pada keluarga mengenai
kondisi pasien
sekarang ?
Dokter dapat menghubungi dokter jaga / Konsulen
___ untuk melihat pasien saat ini ?

Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan :

Apakah Dokter membutuhkan pemeriksaan seperti
rontgent toraks, analisa gas darah, EKG, DPL, BMP
atau lainnya ?

RSIA KIRANA MANADO Page 4

 Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan :
Seberapa sering perlu dilaporkan tanda vital ke
Dokter ?
Menurut perkiraan Dokter berapa lama masalah ini
akan berakhir ?
Jika pasien tidak membaik apakah Dokter ingin
diberitahu / ditelepon lagi ?

Sasaran Keselamatan Pasien 3 :

PENERAPAN 7 BENAR DALAM MENUNJANG KEAMANAN MEDIS
:
1) Benar pasien ( Right Patient )
 Gunakan 3 jenis identitas pasien(Nama, Tanggal
Lahir, No. RM)
 Cocokkan obat yang akan diberikan dengan instruksi
terapi tertulis.
 Anamnesis riwayat alergi, kehamilan / menyusui
 Anamnesis riwayat obat / penggunaan obat saat ini
dan sebelumnya.
 Identifikasi pasien yang akan mendapat obat dengan
kewaspadaan tinggi dilakukan oleh dua orang yang
kompeten double check.

2) Benar obat ( Right Medication )

 Beri label semua obat dan tempat obat ( syringe,
cangkir obat, baskom obat ) dan larutan.

RSIA KIRANA MANADO Page 5

  Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau
ruangan prosedur yang tidak akan segera dipakai
juga harus diberi label.
 Pemberian label di lokas perioperatif atau ruang
prosedur dilakukan setiap kali obat atau larutan
diambil dari kemasan asli ketempat lainnya.
 Pada label, tuliskan nama obat, jumlah, pengenceran
dan volume, tanggal persiapan, tanggal kadaluarsa
dan batas penggunaan.
 Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang
secara verbal dan visual jika orang yang menyiapkan
obat bukan yang memberikannya ke pasien.
 Pemberian label tiap obat atau larutan segera
setelah obat disiapkan.
 Jangan memberi label pada syringe atau tempat
kosong, sebelum obat disiapkan / diisi.
 Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. Beri
label hanya untuk satu obat atau larutan pada satu
saat.
 Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak
ada labelnya.

3) Benar dosis ( Right Dose )

 Dosis / volume, terutama yang memerlukan
kewaspadaan tinggi, dihitung dan dicek oleh dua
orang yang kompeten  double check

RSIA KIRANA MANADO Page 6

  Jika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep
 Berkonsetrasi penuh saat menyiapkan obat dan
hindari gangguan

4) Benar cara pemberian (Right Route)

 Cara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk /
jenis sediaan obat :
a) Slow – release tidak boleh digerus
b) Enteric coated tidak boleh digerus
 Obat – obat yang diberikan per NGT sebaiknya
adalah obat cair / sirup
 Pemberian antar obat sedapat mungkin berjarak
 Jadwal pemberian obat dan nutrisi juga berjarak

5) Benar waktu ( Right Time )

 Sesuai waktu yang ditentukan : sebelum makan,
setelah makan, saat makan
 Perhatikan waktu pemberian :
3 x sehari  tiap 8 jam
2 x sehari  tiap 12 jam
Sehari sekali  tiap 24 jam

6) Benar dokumentasi ( Right Documentation )

RSIA KIRANA MANADO Page 7

  Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah
mendapat obat harus didokumentasikan
 Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan
tanda tangan / paraf yang melakukan
 Setelah memberikan obat, langsung diparaf dan
diberi nama siapa yang memberikan obat tersebut
 Setiap perubahan jenis / dosis / jadwal / cara
pemberian obat harus diberi nama dan paraf yang
mengubahnya
 Jika ada coretan yang harus dilakukan : buat
hanya satu garis dan diparaf diujungnya
 Dokumentasikanrespon pasien terhadap pengobatan
: efek samping obat ( ESO ) dicatat dalam rekam
medik dan formulir pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien ( IKP ) + Formulir Pelaporan Efek Samping
Obat. Pelaporan insiden dikirim kepada Tim
Keselamatan PasienRS RW Mongisidi Manado.
Pelaporan ESO dikirim ke Tim MutuRS RW
Mongisidi Manado.
 Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera ( KNC)
terkait pengobatan  laporkan kepada Tim
Keselamatan pasien dengan menulis formulir
pelaporan insiden keselamatan pasien
 Dokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
 laporkan kepada Tim Keselamatan pasien dengan

RSIA KIRANA MANADO Page 8

 menulis formulir pelaporan insiden keselamatan
pasien
7) Benar informasi ( Right Information )
 Semua rencana tindakan / pengobatan harus
dikomunikasikan pada pasien dan atau keluarganya
termasuk pasien di ICU ( hak pasien )
 Jelaskan tujuan dan cara mengkonsumsi obat yang
benar
 Jelaskan efek samping yang mungkin timbul
 Rencana lama terapi juga dikomunikasikan pada
pasien
 Tips : semua informasi yang telah diberikan pada
pasien dan keluarganya ini ditulis dalam formulir
penjelasan dan pendidikan dokter pada pasien.

Meningkatkan keselamatan penggunaan obat – obatan

yang perlu kewaspadaan tinggi

a. Elektrolit Pekat
No NAMA ELEKTROLIT KONSENTRASI
1 Larutan Kaliun Klorida (KCl) 7,4%
2 Natrium Bikarbonat (NaHCO3) 8,4%
3 Magnesium Sulfat (MgSo4) 20%. 40%
4 Natrium Klorida (NaCl) 3.0%

b. Narkotika
No NARKOTIK SEDIAAN DOSIS
1 Fentanyl Injeksi 0,5 mg/ml
2 Morphin Hcl Injeksi 10 mg

RSIA KIRANA MANADO Page 9

 3 Pethidin Hcl Injeksi 50 g

c. Obat High Alert Lainnya

No NAMA OBAT SEDIAAN DOSIS KET
1 Insulin Injeksi Anti Diabetic
2 Oxytoxin Injeksi 10 iu/ml Kontraksi/induksi
3 Terbutaline Injeksi 0,5 mg/ml Anti Asma
4 Heparin Injeksi 5,000 iu/ml Anti Koagulans
5 Vecuronium 4 mg/ml Pelemas otot &
Injeksi
Paralisis
6 Recuronium Injeksi 10 iu/ml
7 Atracurium 10 iu/ml

Sasaran 4 : Operasi Aman

a. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi
lokasi operasi dan mengikutsertakan pasien dalam proses
penandaan.
b. Menggunakan checklist atau proses lain untuk verifikasi
lokasi yang tepat, prosedur yang tepat dan pasien yang tepat
sebelum operasi dan seluruh dokumen serta peralatan yang
dibutuhkan tersedia, benar dan berfungsi.
c. Seluruh tim operasi membuat dan mendokumentasikan
prosedur Time-out sesaat sebelum prosedur operasi dimulai.

Sasaran 5 : Pencegahan Infeksi

1) Hand Hygiene:
Berikut adalah 6 langkah dalam Hand Rub Hygiene

RSIA KIRANA MANADO Page 10

 2) 5Moments.

RSIA KIRANA MANADO Page 11

 Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan
tanggung jawab seluruh petugas kesehatan. Adapun
kewaspadaan standar yang harus dilakukan:
a. Menjaga kebersihan tangan dengan melakukan/melaksanakan
cuci tangan "5 Moments yaitu :
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan prosedur invasif
 Setelah kontak dengan darah dan cairan tubuh pasien
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan pasien

RSIA KIRANA MANADO Page 12

 b. Menggunakan alcohol hand rub atau gel (tanpa air) bila tangan
tidak tampak kotor.
c. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yaitu- sarung tangan,
masker, pelindung mata, gaun atau apron plastik.
d. Menggunakan syringe single use setiap melakukan
penyuntikan.
e. Menangani limbah dan benda tajam dengan baik :
 Jarum suntik, bisturi dan benda tajam lain bekas pakai
harus dibuang segera dalam sharp container.
 Semua sampah tanpa noda darah dan cairan tubuh non
infeksius dimasukkan ke dalam tempat sampah non
infeksi warna hitam.
 Semua sampah yang ada noda darah dan cairan tubuh
infeksius dimasukkan ke dalam tempat sampah infeksi
warna kuning.
 Jarum suntik, bisturi dan benda tajam lain bekas pasien
kemoterapi dimasukkan ke dalam sharp container
warna kuning.
f. Memastikan area kerja dalam keadaan bersih, rapih dan bebas
debu.
g. Melaporkan segera bila terjadi kejadian tertusuk jarum (needle
stick injury).
h. Tidak menggunakan perhiasan di tangan yang berlebihan untuk
mencegah terjadinya infeksi silang.
i. Menjaga kualitas linen yang akan digunakan untuk pasien baik
pasien rawat inap, rawat jalan, pasien yang akan dilakukan

RSIA KIRANA MANADO Page 13

 tindakan operasi, seperti linen tidak robek, tidak kusut, warna
linen tidak pudar dan bersih.
j. Melakukan kalibrasi peralatan medis secara teratur dan
terencana serta dipelihara kebersihannya. Proses
pemeliharaan dan kebersihan alat didokumentasikan di
ruangan masing-masing.
k. Mernelihara dan memantau kesehatan personel, dengan
melakukan check up personel secara reguler, melakukan
vaksinasi hepatitis dan influenza bagi Petugas yang beresiko
menangani kasus pasien tersebut.
l. Memperhatikan "Etika Batuk", yaitu menutup hidung atau
gunakan tisu saat batuk atau gunakan masker.

Sasaran 6 : Pencegahan pasien jatuh.

a. Semua pasien baru dinilai risiko jatuhnya dan penilaian
diulang jika diindikasikan oleh perubahan kondisi pasien atau
pengobatan dan lainnya
b. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai derajat
risiko jatuh pasien guna mencegah pasien jatuh serta akibat
tak terduga lainnya
c. Seluruh pasien rawat inap dinilai risiko jatuhnya dengan
menggunakan checklist penilaian risiko jatuh.
d. Pasien dewasa memakai formulir : Skala jatuh morse ( Morse
Fall Scale / MFS )

RSIA KIRANA MANADO Page 14

 FORMULIR SKORING RISIKO JATUH PADA PASIEN

TANGGAL

FAKTOR RESIKO JATUH SKALA MORSE

Riwayat Jatuh, yang Ya 25

baru/dalam 3 bulan
terakhir Tidak 0

Diagnosis medis Ya 15
sekunder >1
Tidak 0
Furnitur 30

Penypkong/ 15
Tongkat/Pen
Gunakan alat bantu
opang/Kursi
Roda

Bed Rest 0
Ya 20
Terpasang Infus
Tidak 0
Terganggu 20

Cara Berjalan Lemah 10

Normal 0
Disorientasi 15
Status Mental
Orientasi 0
Baik
SKOR TOTAL

KET: RESIKO RENDAH : 0-24

RSIA KIRANA MANADO Page 15

 RESIKO SEDANG : 25-44
RESIKO TINGGI: ≥ 45

PEDOMAN PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH

TANGGAL

FAKTOR RESIKO JATUH SKALA MORSE

RESIKO JATUH Edukasi

RENDAH (0-24)
a. Edukasi
b. Pasang gelang/stiker
kuning
c. Pasien
RESIKO JATUH
berbaring,pasang
SEDANG (25-44)
pengaman
d. Pengawasan
e. Hindari faktor resiko
jatuh
a. Edukasi
b. Pasang gelang/stiker
kuning
c. Pasien
RESIKO JATUH berbaring,pasang
TINGGI(≥45) pengaman
d. Pengawasan
e. Hindari faktor resiko
jatuh
f. Batasi aktifitas

Ket: Pengkajian resiko ulang dilakukan jika ada perubahan kondisi

atau pengobatan

RSIA KIRANA MANADO Page 16

 PERAN &
TANGGUNG
JAWAB
PERSONEL RS
RW
MONGISIDI
MANADO
A. KEWAJIBAN PERSONEL
1. Mengetahui tugas dan tanggung jawabnya sebagai petugas kesehatan dan penunjang lainnya.
2. Berorientasi kepada Visi dan Misi rumah sakit.
3. Memahami struktur organisasi rumah sakit.
4. Mengikuti pelatihan dan pendidikan yang diselenggarakan olehrumah sakit dalam rangka
meningkatkan pengetahuan dan kemampuan.
5. Berpartisipasi aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit.
6. Pelatihan/training yang wajib diikuti oleh seluruh personel, yaitu :
a. Program Orientasi Umum.
b. Program Orientasi Khusus sesuai dengan profesi.
c. Customer Service.
d. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
e. Bantuan Hidup Dasar (2 tahun sekali).
f. Fire and Safety (1 tahun sekali) : APAR
g. Basic Occupational Health and Safety / K3.

RSIA KIRANA MANADO Page 17

 h. Basic Patient Safety.
i. Pelatihan berbasis kompetensi sesuai dengan profesi masing-masing.

B. PERSYARATAN YANG HARUS DIMILIKI SEBAGAI DOKTER, PERAWAT dan TENAGA

KESEHATAN LAINNYA
1. Memiliki "Surat Ijin Praktek"(SIP) yang disyaratkan.
2. Memiliki “Sertifikat” bukti kompetensi (STR) terhadap keterampilan yang dimiliki.
3. Melakukan pekerjaan sesuai dengan standar pelayanan profesi yang ditetapkan.
4. Membaca, memahami dan melaksanakan praktik pekerjaan sesuai Standar Prosedur
Operasional ( SPO ) yang berkaitan dengan pekerjaannya.

C. PRIVASI dan KERAHASIAAN

1. Kerahasiaan adalah hak pasien.
2. Semua informasi medis adalah rahasia.
3. Semua Dokter dan personel/karyawan rumah sakit harus menjaga kerahasiaan medis setiap
pasien.

RSIA KIRANA MANADO Page 18