DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang :
Bulan :

SANGAT SANGAT
NO INDIKATOR TINDAKAN BAIK CUKUP KURANG
BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci tangan dan
mengeringkan tangan

Melepas sarung tangan setelah kontak

dengan pasien

2 ALAT PELINDUNG sarung tangan bersih

Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun/ Schort
Pelindung wajah
Pelindung kaki
Tutup kepala
3 DEKONTAMINASI Larutan klorin

ALAT Wadah plastik

Alat direndam dalam klorin selama 10
menit
Alat steril disimpan dalam wadah kering
dan bersih
4 PENGELOLAAN wadah tahan tusukan

ALAT TAJAM Isi wadah kurang dari 2/3 penuh

tidak ada bagian tajam yang keluar

Jarum tidak disarungkan

Penyarungan satu tangan
5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis
Tidak ada sampah terkontaminasi
IPAL berfungsi dengan baik
 AKTIVITAS PERBAIKAN KUALITAS

1 Topik Audit : Kualitas pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Ruangan :
2 Audit dilaksanakan oleh :
Tanggal :
Waktu :
3 Alasan Audit : Untuk mengidentifiksi kualitas staff pelaksana untuk pencegahan dan
pengendalian infeksi

4 Mohon jawab : Ya (Y), Tidak (T) atau Kadang-kadang (K) untuk pertanyaan berikut:

NO PERTANYAAN YA(Y) TIDAK (T) KADANG - ALASAN

KADANG (K)

Apakah menggunakan sarung tangan pada waktu

1 pemasangan infuse ?

Apakah dilakukan perawatan infuse setiap hari ?

2

3 Apakah infuse dipindahkan setiap 3x24 jam ?

Apakah melakukan cuci tangan sebelum melakukan

4 tindakan invassive ?

Apakah melakukan cuci tangan setelah melakukan

5
tindakan invassive ?

6 Apakah saran tindakan invassive sudah tersedia dan

sudah digunakan ?
Apakah prosedur tindakan sudah dilakukan dengan
7
benar ?
Adakah tindakanyang dilakukan sudah
8 didokumentasikan?
Apakah pembuangan sampah medis telah dilakukan
9
dengan baik ?

Apakah setelah menggunakan alkes segera dilakukan

10
dekontaminasi?

11 Apakah sudah dilakukan hygiene perorangan?

Apakah setiap pasien dimotivasi untuk menjaga hygiene

12 perorangan?

13 Apakah ruangan nampak bersih dan rapi?

14 Apakah dilakukan mobilisasi pada pasien dengan

bedrest total?
15 Apakah pembuangan lata tajam tersedia?