Bulan : Tahun : 2022

INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

Beri tanda Centang (√) pada Hasil Monitoring

No Item Ya Tidak Keterangan

1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruang tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub di setiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan
Total
SKOR : …... / 8 X 100% = ……. %

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ketua Tim PPI

Roly Pahrizanuari, A.Md.Kep Ana Riska Fariani.S, Kep. Ns

NIP. 198901222011011003 NIP. 199003312015032006

Bulan : Tahun 2022

Audit Fasilitas Kebersihan Tangan
Beri tanda Centang (√) pada Hasil Monitoring

No Item Ya Tidak Keterangan

1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruang tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub di setiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan
Total
SKOR : …... / 8 X 100% = ……. %

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ketua Tim PPI

Roly Pahrizanuari, A.Md.Kep Ana Riska Fariani.S, Kep. Ns

NIP. 198901222011011003 NIP. 199003312015032006

Bulan : Tahun 2022

Audit Fasilitas Kebersihan Tangan
Beri tanda Centang (√) pada Hasil Monitoring

No Item Ya Tidak Keterangan

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di Puskesmas
2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap pintu masuk ruang perawatan
3 Ada handrub di ruang perawatan
4 Ada handrub di setiap trolley tindakan
5 Ada handrub disetiap tempat tidur pasien persalinan
6 Ada handrub di setiap tempat tidur ruang tindakan
7 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap ruang perawatan
Total
SKOR : …... / 8 X 100% = ……. %

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ketua Tim PPI

Roly Pahrizanuari, A.Md.Kep Ana Riska Fariani.S, Kep. Ns

NIP. 198901222011011003 NIP. 199003312015032006