PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA PENGKAJIAN AWAL IDENTITAS PASIEN

BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN PASIEN RAWAT JALAN Nama :
UPT PUSKESMAS WEE KOMBAK Tgl Lahir:
No. Rm :
No.Hp :

Unit: Tanggal:…………………… Jam:………………..…..

Form Isian PERAWAT Auto Amnesis Allowanamnesis dengan:……...
1. Keluhan Utama: 8. Asesment Nyeri (untuk pasien yang mampu berkomunikasi)
2. Riwayat Penyakit Sekarang Apakah pasien merasakan nyeri? :
3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pencetus :………………………………….
Hipertensi Jantung Ginjal Kualitas :………………………………….
DM Opname Di Rs…… Lokasi :………………………………….
Hepatitis Lain-Lain………….. Skala :………………………………….
Tb Paru Waktu :………………………………….
4. Riwayat Alergi Ada Tidak
5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiraan (Pasien anak) 9. Asesmen Resiko Jatuh
spontan Operasi a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan
Cukup bulan Kurang bulan duduk dikursi.apakah tampak tidak seimbang
BBL…….gr PBL………gr (sempoyongan/imbang) ya tidak
Riwayat Vaksinasi Dasar b. Apakah pasien memegang pingiran kursi atau
BCG DPT Polio,lanjutan meja atau benda lain sebagai pegangan saat
Hepatitis Campak akan duduk? Ya tidak
Kebiasaan: No Hasil kajiaan Penilaian /pengkajian
Merokok Ya Tidak 1 Tidak Tidak ditemukaan
Alcohol Ya Tidak beresiko point A dan B
2 Resiko Ditemukaan salah satu
Obat tidur Ya Tidak rendah point A dan B
3 Resiko tinggi Ditemukaan point A dan B
olahraga Ya Tidak
6. Tanda Vital:
TD:…/…,,mmhg Nadi:….x/m BB :…..kg
RR :…… x/m Suhu :…. TB:……cm
7. Riwayat Psikososial Dan Pengetahuan
Pengetahuan tentang penyakit ini:
Tidak Tahu Tahu
Perawatan/Tindakan yang dilakukan
Mengerti Tidak Dimengerti
Adakah keyakinan/pantangan?
Ada Tidak Ada
Jelaskan:
Kendala komunikasi: Tidak ada
Jelaskan :
Yang merawat dirumah: Tidak Ada
Jelaskan:
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN
Bersihan jalan napas tidak efektif Menganjurkan pasien minum obat teratur
Perubahan nutrisi kurang / lebih cairan Menganjurkan pasien untuk makan teratur
Keseimbangan cairan dan elektrolit Menganjurkan pasien untuk minum air hangat
Ganguan komunikasi verbal Menganjurkan pasien untuk minum 8 gelas/hari
Pola napas tidak efektif Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
Resiko infeksi Menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup
Gangguan integritas kulit/jaringan Menganjurkan pasien kontrol setelah berobat
Gaangguan pola tidur Menganjurkan pasien untukmembatasi aktifitas
Nyeri ………………………………………………….
Intoleransi aktivitas ………………………………………………….
Konstipasi /diare ………………………………………………….
Cemas ………………………………………………….
Hipertermi / hipotermi ………………………………………………….

Perawat yang melakukan pengkajian

(……………………………………………………..)