SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NOMOR:…… /PWK/ WB/ SBD /…….../……….

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA :
SIP :
JABATAN :

DENGAN INI MEMBERIKAN PELIMPAHAN WEWENANG KEPADA:

NAMA :
SIP :
JABATAN :
UNTUK MELAKSANAKAN : PELAYANAN…………………………………………….
PADA PASIEN DI :
PADA TAANGGAL : …………………………………………………………….

HAL- HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAAM MENJALANKAN TUGAS PELIMPAHAN

WEWENANG :
1. MENGACU PADA SOP PELAYANAAN KLINIS YANG BERLAKU DIPUSKESMAS WEE
KOMBAK
2. MELAPORKAN HASIL KEGIATAN SECARA TERTULIS KEPADA PEMBERI TUGAS
LIMPAH
DEMIKIAN SURAT PELIMPAHAN WEWENANG……………………………… INI DIBUAT
UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

WEE KOMBAK,………………………………2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS WEE KOMBAK PEMBERI PELIMPAHAN WEWENANG

(……………………………………………………….) (…………………………………………………………)