FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA LAMA/BARU

IBI RANTING RSU UMMI BENGKULU

TAHUN ………….

NAMA : …………………………………………………………………………………………………………
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………………………
NAMA SUAMI : …………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT PRAKTEK BPM : …………………………………………………………………………………………………………
NO. KTA IBI : …………………………………………………………………………………………………………
NO. SURAT TANDA REGISTASI : …………………………………………………………………………………………………………
NO. SURAT IZIN KERJA BIDAN : …………………………………………………………………………………………………………
NO. TELP/HP : …………………………………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN TERKAHIR : …………………………………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN LANJUTAN : …………………………………………………………………………………………………………
GOLONGAN DARAH : …………………………………………………………………………………………………………
PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI (TEMPAT │ TAHUN):
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KELENGKAPAN PERSYARATAN ANGGOTA IBI, JIKA ADA BERI TANDA CENTANG (√)
1. KTA IBI ( )
2. SIPB ( )
3. SIKB ( )
4. SERAGAM
a. LAPANGAN IBI ( )
b. KEBAYA IBI ( )
5. LENCANA IBI ( )

DENGAN INI MENYATAKAN INGIN/TIDAK INGIN MENJADI ANGGOTA IBI DAN AKAN MEMATUHI SEMUA
HAK DAN KEWAJIBAN SESUAI ATURAN YANG BERLAKU.

BENGKULU, …………………………….

HORMAT SAYA

Bidan ………………………………