No. Reg : ……………………………………. No. Reg : …………………………………….

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

FORUM PENGAJIAN DAN DAKWAH MUSTIKA IKHLASH FORUM PENGAJIAN DAN DAKWAH MUSTIKA IKHLASH
PERIODE 2022 /2024 PERIODE 2022 /2024

A. IDENTITAS CALON ANGGOTA A. IDENTITAS CALON ANGGOTA

1. Nama Lengkap : ………………………………………………… 1. Nama Lengkap : …………………………………………………
2. Nama Panggilan : ………………………………………………… 2. Nama Panggilan : …………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………… 3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………
4. Alamat : ………………………………………………… 4. Alamat : …………………………………………………
5. Jenis Kelamin : ………………………………………………… 5. Jenis Kelamin : …………………………………………………
6. Pendidikan : ………………………………………………… 6. Pendidikan : …………………………………………………
7. No. Telp/WA : ………………………………………………… 7. No. Telp/WA : …………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali 1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali
a. Nama : ………………………………………………… a. Nama : …………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………… b. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………
c. Pekerjaan : ………………………………………………… c. Pekerjaan : …………………………………………………
2. Ibu Kandung/tiri/angkat/wali 2. Ibu Kandung/tiri/angkat/wali
a. Nama : ………………………………………………… a. Nama : …………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………… b. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………
c. Pekerjaan : ………………………………………………… c. Pekerjaan : …………………………………………………

Cileunyi, ………………… Cileunyi, …………………

Calon Anggota FONDASI Ketua FONDASI Calon Anggota FONDASI Ketua FONDASI

(……………………….) Yusup Supriatna, S.Pd (……………………….) Yusup Supriatna, S.Pd