FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA
FORUM PENGAJIAN DAN DAKWAH MUSTIKA IKHLASH FORUM PENGAJIAN DAN DAKWAH MUSTIKA IKHLASH PERIODE 2022 /2024 PERIODE 2022 /2024
A. IDENTITAS CALON ANGGOTA A. IDENTITAS CALON ANGGOTA
1. Nama Lengkap : ………………………………………………… 1. Nama Lengkap : ………………………………………………… 2. Nama Panggilan : ………………………………………………… 2. Nama Panggilan : ………………………………………………… 3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………… 3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………… 4. Alamat : ………………………………………………… 4. Alamat : ………………………………………………… 5. Jenis Kelamin : ………………………………………………… 5. Jenis Kelamin : ………………………………………………… 6. Pendidikan : ………………………………………………… 6. Pendidikan : ………………………………………………… 7. No. Telp/WA : ………………………………………………… 7. No. Telp/WA : …………………………………………………
B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI
1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali 1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali a. Nama : ………………………………………………… a. Nama : ………………………………………………… b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………… b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………… c. Pekerjaan : ………………………………………………… c. Pekerjaan : ………………………………………………… 2. Ibu Kandung/tiri/angkat/wali 2. Ibu Kandung/tiri/angkat/wali a. Nama : ………………………………………………… a. Nama : ………………………………………………… b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………… b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………… c. Pekerjaan : ………………………………………………… c. Pekerjaan : …………………………………………………
Cileunyi, ………………… Cileunyi, …………………
Calon Anggota FONDASI Ketua FONDASI Calon Anggota FONDASI Ketua FONDASI