Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 Lampiran PMA : No.

11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat ( 2 ) huruf k – - Pasal 5 ayat ( 2 ) huruf k –
Model : N-6 Model : N-6
KANTOR DESA/KELURAHAN : ……………………………………… KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………… KECAMATAN : ………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
Nomor : ……………………………. Nomor : …………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
2. Bin / binti : …………………………………………………………. 2. Bin / binti : ………………………………………………………….
3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………. 3. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………….
4. Warga negara : …………………………………………………………. 4. Warga negara : ………………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………………. 5. Agama : ………………………………………………………….
6. Pekerjaan terakhir : …………………………………………………………. 6. Pekerjaan terakhir : ………………………………………………………….
7. Tempat tinggal terakhir : …………………………………………………………. 7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………………….
telah meninggal dunia pada tanggal : …………………………………………………………. telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………….
di : …………………………………………………………. di : ………………………………………………………….
II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………… II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin / binti : ………………………………………………………….. 2. Bin / binti : …………………………………………………………..
3. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………… 3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………
4. Warga negara : ………………………………………………………… 4. Warga negara : …………………………………………………………
5. Agama : ………………………………………………………… 5. Agama : …………………………………………………………
6. Pekerjaan : ………………………………………………………… 6. Pekerjaan : …………………………………………………………
7. Tempat tinggal : ………………………………………………………… 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………

Adalah suami/isri orang yang telah meninggal tersebut di atas. Adalah suami/isri orang yang telah meninggal tersebut di atas.

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.
………………… , ………………………………… ………………… , …………………………………
Kepala Desa/Kelurahan ......................................... Kepala Desa/Kelurahan .........................................

……………………………………………… ………………………………………………
* ) nama lengkap * ) nama lengkap