SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris Almarhum FULAN disebut juga FULAN
B. TONO menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum
FULAN disebut juga FULAN B. TONO, telah meninggal dunia pada tanggal .......................... di
Desa ……………. Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto sebagai tempat tinggal terakhir dan
semasa hidupnya menikah dengan ………….. juga telah meninggal dunia pada tanggal ..................
di Desa …………. Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto sebagai tempat tinggal terakhir dan dari
perkawinannya telah dilahirkan 5 ( Lima ) orang anak yaitu :
1. Nama : …………, Lahir di Mojokerto, 05-10-1958, Pekerjaan : ……………, Tempat Tinggal :
Dsn. …………… RT. … RW. …. Desa ……… Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto.
2. Nama : …………, Lahir di Mojokerto, 05-10-1960, Pekerjaan : ……………,
Tempat Tinggal : Dsn. …………… RT. … RW. …. Desa ……… Kecamatan Gedeg
Kabupaten Mojokerto.
3. Nama : …………, Lahir di Mojokerto, 05-10-1962, Pekerjaan : ……………,
Tempat Tinggal : Dsn. …………… RT. … RW. …. Desa ……… Kecamatan Gedeg
Kabupaten Mojokerto.
4. Nama : …………, Lahir di Mojokerto, 05-10-1964, Pekerjaan : ……………,
Tempat Tinggal : Dsn. …………… RT. … RW. …. Desa ……… Kecamatan Gedeg
Kabupaten Mojokerto.
5. Nama : …………, Lahir di Mojokerto, 05-10-1966, Pekerjaan : ……………,
Tempat Tinggal : Dsn. …………… RT. … RW. …. Desa ……… Kecamatan Gedeg
Kabupaten Mojokerto.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari keterangan ahli waris ini tidak sesuai, sehingga terjadi gugatan dari pihak yang lain,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami para ahli waris, sedangkan para saksi-saksi dan
pejabat pemerintah Kepala Desa dan Camat yang mengatahui Surat Keterangan Ahli Waris ini
dibebaskan dari segala bentuk tuntutan hukum.

Saksi – saksi : (Nama desa) , …………….

1. …………….. ………………. Para Ahli Waris tersebut
( Sekdes ………………) 1. …………….. : ……………......................
2. …………….. ………………. 2. …………….. : …………..........................
Materai
( Kasun …………….. ) 3. …………….. : …………...........................
6000
4. …………….. : …………...........................
5. …………….. : …………………
Gedeg, ……………………… (Nama desa) , …………….
No. Reg : …………………………….. No.Reg : ………………………………
Mengetahui Mengetahui
CAMAT – GEDEG KEPALA DESA …………………

…………………………………….. …………………………………
 SURAT KUASA WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris almarhum FULAN disebut juga FULAN B.
TONO
1. Nama : …………, Lahir di Mojokerto, 05-10-1958, Pekerjaan : ……………,
Tempat Tinggal : Dsn. …………… RT. … RW. …. Desa ……… Kecamatan Gedeg
Kabupaten Mojokerto.
2. Nama : …………, Lahir di Mojokerto, 05-10-1958, Pekerjaan : ……………,
Tempat Tinggal : Dsn. …………… RT. … RW. …. Desa ……… Kecamatan Gedeg
Kabupaten Mojokerto.
3. Nama : …………, Lahir di Mojokerto, 05-10-1958, Pekerjaan : ……………,
Tempat Tinggal : Dsn. …………… RT. … RW. …. Desa ……… Kecamatan Gedeg
Kabupaten Mojokerto.
4. Nama : …………, Lahir di Mojokerto, 05-10-1958, Pekerjaan : ……………,
Tempat Tinggal : Dsn. …………… RT. … RW. …. Desa ……… Kecamatan Gedeg
Kabupaten Mojokerto.
5. Nama : …………, Lahir di Mojokerto, 05-10-1958, Pekerjaan : ……………,
Tempat Tinggal : Dsn. …………… RT. … RW. …. Desa ……… Kecamatan Gedeg
Kabupaten Mojokerto.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : …………, Lahir di Mojokerto, 05-10-1968 , Pekerjaan : ……………,
Tempat Tinggal : Dsn. …………… RT. … RW. …. Desa ……… Kecamatan Gedeg
Kabupaten Mojokerto.
- KHUSUS -
Untuk memindahkan atau mengalihkan dengan cara apapun, dan kepada siapapun serta
menandatangani berkas-berkas berkaitan dengan proses jual beli atas sebidang tanah pertanian dengan
bukti Leter C Nomor : …. , Persil : 23 b.S, Klas III, Luas : ….. m² terletak di Desa ……………
Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto. Atas nama FULAN B. TONO.
Demikian surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya , tanpa adanya paksaan dari pihak lain
dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar/palsu kami ahli waris bersedia dituntut menurut
peraturan hukum yang berlaku serta dapat dipergunakan sebagai bukti dimana diperlukan.

(Nama desa) , …………….

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
1. …………….. : ……………......................
2. …………….. : ……………......................
Materai
………………………… 3. …………….. : ……………......................
6000
4. …………….. : ……………......................
5. …………….. : ……………......................
Gedeg, ……………………… (Nama desa) ,….(tgl)……….
No. Reg : 593/ /416-314/2020 No. Reg : 593/ /416-314.10/2020
Mengetahui Mengetahui
CAMAT - GEDEG KEPALA DESA ………………..

TJATOER EDY NOVIANTO, S.Sos …………………………..

Pembina
NIP. 19621110 198509 1001
SURAT PERNYATAAN DIBAWAH INI DIPILIH SESUAI KEBUTUHAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………….
Bertindak untuk diri sendiri selaku ahli waris dan penerima Kuasa waris
dari Almarhum : …………………………….
Tempat tanggal lahir : ……………………… , …………………..
Pekerjaan : …………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Desa …………………… Kec. ………………… Kab. ………………..

Dengan ini menyatakan dan berani angkat sumpah bahwa Saya benar mempunyai
sebidang Tanah ……………………………… sebagaimana tersebut dalam Buku Sertifikat Hak Milik
nomor : ……….. , atas nama …………………………………………. Luas ..……….. M2,
yang bidang tanahnya terletak di Desa ………………………………….… Kecamatan Gedeg
Kabupaten Mojokerto.
Dan saya juga menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa ;
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan/Dihibahkan kepada siapapun;
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan;
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar / palsu kami bersedia dituntut menurut peraturan hukum Perdata
maupun Pidana yang berlaku.

Mengetahui Gedeg , ………………….

Kepala Desa ………………. Yang membuat pernyataan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………….
Bertindak untuk diri sendiri selaku penjual
Tempat tanggal lahir : ……………………… , …………………..
Pekerjaan : …………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Desa …………………… Kec. ………………… Kab. ………………..

Dengan ini menyatakan dan berani angkat sumpah Saya benar mempunyai sebidang Tanah
………………………. Sebagaimana tersebut dalam Buku Leter C Desa …………………………
nomor : ……….. , Persil ……….. , atas nama ……………………………. Luas ± ……….. M 2,
yang bidang tanahnya terletak di Desa ……………………… Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto
tanahnya berbatasan sebagai berikut :
- Sebelah Utara : ………………………………………….....
- SebelahTimur : ………………………………………….....
- Sebelah Selatan : ………………………………………….....
- Sebelah Barat : ………………………………………….....
Dan saya juga menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa ;
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan/ Dihibahkan kepada siapapun;
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan;
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar/palsu kami bersedia dituntut menurut peraturan hokum Perdata
maupun Pidana yang berlaku.

Mengetahui Gedeg , …………………. 2020

Kepala Desa ………………. Yang membuat pernyataan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini kami para ahli waris Almarhum ………… disebut juga
……………………. :
1. Nama : ……………………… , Tempat/Tanggal Lahir : ……………. , …………………. ,
Alamat : …….. Dusun ………. RT. ….. RW. ….. , Desa ……… Kecamatan …………. Kabupaten
Mojokerto
2. Nama : ……………………… , Tempat/Tanggal Lahir : ……………. , …………………. ,
Alamat : …….. Dusun ………. RT. ….. RW. ….. , Desa ……… Kecamatan …………. Kabupaten
Mojokerto
3. Nama : ……………………… , Tempat/Tanggal Lahir : ……………. , …………………. ,
Alamat : …….. Dusun ………. RT. ….. RW. ….. , Desa ……… Kecamatan …………. Kabupaten
Mojokerto
4. Nama : ……………………… , Tempat/Tanggal Lahir : ……………. , …………………. ,
Alamat : …….. Dusun ………. RT. ….. RW. ….. , Desa ……… Kecamatan …………. Kabupaten
Mojokerto

Dengan ini menyatakan dan berani angkat sumpah kami benar mempunyai sebidang Tanah
pekarangan sebagaimana tersebut dalam Buku Leter C Desa ……… nomor : ……. , Persil …… ,
seluas ± …….. M2 atas nama …………………. , yang bidang tanahnya terletak di Desa …………..
Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto yang kami Jual seluas + …….. M2 kepada :

Nama : …………………, Tempat/Tanggal Lahir : ………… , …………………. , Alamat : ……..

Dusun ………. RT. ….. RW. ….. , Desa ……… Kecamatan …………. Kabupaten Mojokerto.

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

- Sebelah Utara : ………… m batas tanah milik ………..
- SebelahTimur : ………… m batas tanah milik ………..
- Sebelah Selatan : ………… m batas tanah Jalan Desa
- Sebelah Barat : ………… m batas tanah milik ………..

Dan kami juga menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa ;
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan/ Dihibahkan kepada siapapun;
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan;
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.
5. Semua ahli waris ……. dan ahli waris …………. Menyetujui dijual/dialihkan kepada …………...
6. Apabila dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan dari ahli waris lain yang namanya tidak
disebutkan atau tidak menandatangani dalam proses peralihan jual beli/hibah/waris, maka kami
selaku ahli waris ……….. dan ahli waris ……… bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan
melibatkan para saksi- saksi, Kepala Desa dan Camat serta dibebaskan dari segala bentuk tuntutan
hukum.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar/palsu kami bersedia dituntut menurut peraturan hokum Perdata maupun
Pidana yang berlaku.

………….. , ………………. 2020

Yang membuat pernyataan

1. …………………………….. ………………..
2. …………………………….. ………………..
3. …………………………….. ………………..
4. ..…………………….. ..…………..

Mengetahui,
Kepala Desa …………………..

…………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………….
Bertindak untuk diri sendiri selaku ahli waris dan penerima Kuasa waris
dari Almarhum …………………………….
Tempat tanggal lahir : ……………………… , …………………..
Pekerjaan : …………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Desa …………………… Kec. ………………… Kab. ………………..

Dengan ini menyatakan dan berani angkat sumpah bahwa Saya benar mempunyai sebidang
Tanah …………………… sebagaimana tersebut dalam Buku Leter C Desa ………………… nomor :
……….. , Persil ……….. , atas nama ……………………………. Luas ± ……….. M2, yang bidang
tanahnya terletak di Desa ……………………… Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto
Bahwa sebagian dari luas tanah tersebut seluas kurang lebih ……………. M2, tanahnya berbatasan:
- Sebelah Utara : ………………………………………….....
- SebelahTimur : ………………………………………….....
- Sebelah Selatan : ………………………………………….....
- Sebelah Barat : ………………………………………….....
Dan saya juga menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa ;
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan/ Dihibahkan kepada siapapun;
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan;
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar/palsu kami bersedia dituntut menurut peraturan hukum Perdata
maupun Pidana yang berlaku.

Mengetahui Gedeg , …………………. 2012

Kepala Desa ………………. Yang membuat pernyataan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………….
Bertindak untuk diri sendiri selaku ahli waris dan penerima Kuasa waris
dari Almarhum …………………………….
Tempattanggallahir : ……………………… , …………………..
Pekerjaan : …………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Desa …………………… Kec. ………………… Kab. ………………..

Dengan ini menyatakan dan berani angkat sumpah bahwa Saya benar mempunyai
sebidang Tanah …………………… sebagaimana tersebut dalam Buku Leter C Desa …………………
nomor : ……….. , Persil ……….. , atas nama ……………………………. Luas ± ……….. M 2,
yang bidang tanahnya terletak di Desa …………………… Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto.
Bahwa sebagian dari luas tanah tersebut seluas kurang lebih ……………. M2, tanahnya berbatasan :
- Sebelah Utara : ………………………………………….....
- SebelahTimur : ………………………………………….....
- Sebelah Selatan : ………………………………………….....
- Sebelah Barat : ………………………………………….....
Dan saya juga menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa ;
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan/dihibahkan kepada siapapun;
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan;
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar/palsu kami bersedia dituntut menurut peraturan hokum Perdata
maupun Pidana yang berlaku.

Mengetahui Gedeg , …………………. 2012

Kepala Desa ………………. Yang membuat pernyataan

Mengetahui
Camat Gedeg
 SURAT KETERANGAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa Saya mempunyai sebidang Tanah
perumahan sebagaimana tersebut dalam Buku Sertifikat Hak Milik nomor : ….. , atas nama ……….
Luas ……. M2, yang bidang tanahnya terletak di Desa ……… Kecamatan ……. Kabupaten
Mojokerto.
Dan saya juga menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa ;
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan/ Dihibahkankepadasiapapun;
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan;
4. Tanah tersebut saya wakafkan seluas ± …… M 2 dari luas ….. M2 untuk pembuatan Mushola
“………“ yang terletak di Dusun …………….. RT. ….. RW. ….. Desa …….. Kecamatan
Gedeg Kabupaten Mojokerto.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar/palsu kami bersedia dituntut menurut peraturan hukum Perdata
maupun Pidana yang berlaku.

Mengetahui Gedeg , ……………… 2013

Kepala Desa ……….. Yang membuat pernyataan

………………….
…………………………..
Mengetahui
CamatGedeg
 PERSYARATAN

1. FOTO COPY SURAT KEMATIAN

2. FOTO COPY KK + KTP AHLI WARIS
3. FOTO COPY LETER C / SERTIFIKAT
4. FOTO COPY AKTA KELAHIRAN BAGI ANAK YANG DIBAWAH UMUR
( UMUR KURANG DARI 17 TAHUN )