SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari Almarhum/Almarhumah
…………………. Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa ; ………….
………. Tempat tinggal terakhir di Kelurahan ………………… Kecamatan Kota Kendari Provinsi
Sulawesi Tenggara, telah meninggal dunia pada tanggal……./………. /………. di Kelurahan
…………… Kecamatan ……… Kota …………… Provinsi………………., dari perkawinan
Almarhum/Almarhumah tersebut dengan Isterinya/Suaminya, …………….., telah dilahirkan
dan kini hidup ……………. Orang anak yakni ;
1. ……………………………..…….. lahir di ………………….………………..tanggal ……………
2. ……………………………..…….. lahir di ………………….………………..tanggal ……………
3. ……………………………..…….. lahir di ………………….………………..tanggal ……………
4. ……………………………..…….. lahir di ………………….………………..tanggal ……………
5. ……………………………..…….. lahir di ………………….………………..tanggal ……………
6. ……………………………..…….. lahir di ………………….………………..tanggal ……………

Demikian kami Isteri/Suami dan …………………………..(………………..) orang anak tersebut adalah

benar-benar ahli waris dari mendiang Almarhum/Almarhumah ……………………………. dan tak
lagi ahli waris yang lain selain tersebut diatas dan kami bertanggung jawab atas kebenaran
dari surat pernyataan ini.
Kendari, …..………/……………………/2023
Para Ahli Waris
1. ………………………………………. (………………………………………)
2. ………………………………………. (………………………………………)
3. ………………………………………. (………………………………………)
4. ………………………………………. (………………………………………)
5. ………………………………………. (………………………………………)
6. ………………………………………. (………………………………………)

Saksi-saksi
1. …………………………………….. (…………………………)
2. …………………………………….. (…………………………)

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Dikuatkan, Mengetahui,
Camat ……………………………… Lurah ………………………………

…………………………………………. ………………………………………….
NIP NIP
 SURAT PERNYATAAN WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah
…………………. Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :
1. Almarhum/Almarhumah …………………………. Selain meninggalkan ahli waris juga
meninggalkan harta warisan berupa tanah belum bersertipikat/bersertipikat Hak
Milik/Hak Guna Bangunan / Hak Pakai No. ………………………… Seluas ………………….M2
yang terletak di Kelurahan ……….……… Kecamatan, ……………………. Kota Kendari,
Provinsi Sulawesi Tenggara.
2. Berdasarkan hasil musyawarah kami para Ahli Waris, sepakat bahwa Hak Kami atas
bidang tanah warisan tersebut diatas Kami serahkan/lepaskan seluruhnya secara
sukarela kepada Sdr(i) Kami Atas Nama ……………………………………..
3. Bahwa sejak ditandatanganinya Surat Pernyataan ini segala Hak dan Kewajiban yang
berkaitan dengan tanah tersebut sepenuhnya menjadi Hak dan Kewajiban dari Sdr(i)
……………………………………..
Demikian Surat Pernyataann Waris ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan
siapapun juga dan apabila pernyataan ini ternyata tidak benar kami bersedia dituntut
dimuka Sidang Pengadilan sesuai Hukum yang berlaku.
Kendari, ……………./………………/2023
Yang menerima Hak Atas Tanah Yang menyerahkan Hak Atas Tanah

1. ……………………………….. (……………………..)
2. ……………………………….. (……………………..)
…..……………………………..……
3. ……………………………….. (……………………..)
4. ……………………………….. (……………………..)
5. ……………………………….. (……………………..)
6. ……………………………….. (……………………..)

Membenarkan Saksi-Saksi

Nama : Nama :
Pekarjaan : Pekarjaan :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui Lurah,

………………………………………….
NIP