RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
“ PRO JUSTITIA “
……..…,………...…….. 2002
Penyidik/Penyidik Pembantu
( …………………….. )
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
LAPORAN POLISI
Tentang
KEJAHATAN / PELANGGARAN YANG DIKETEMUKAN
Nomor : / / /2002/Res
MENGETAHUI :
KEPALA ………………………. Tanggal ……….. Bulan ………. Tahun 2002
Pelapor : ……………………………
Tanda tangan : ……………………………
Nama : ……………………………
NAMA
PANGKAT / Nrp.
KEPOLISIAN RESORT KOTA BESAR SEMARANG
LAPORAN POLISI
Tentang
KEJAHATAN / PELANGGARAN YANG DILAPORKAN
Nomor : LP/K/……../……../2018/Res
YANG MELAPORKAN :
1. Nama /Suku : ………………………………2. Umur : ………………….. Tahun. 3. Kelamin …….…...
4. Bangsa : ………………………5. Pekerjaan : ………………… 6. Alamat /Tempat tinggal : …………
PERISTIWA YANG TERJADI :
1. Waktu Kejadian : Hari……………………. Tanggal ……………..jam ………………..
2. Tempat Kejadian : Jalan / Kampung……………………..Negeri ……………………….
Kecamatan…………………Kabupaten / Kotamadya ………………
3. Apa yang terjadi : ……………………………………………………………………….
4. Siapa : a. Pelaku : Nama/ Saku ………………… Kelamin………………..Umur……..
Pekerjaan …………………… Alamat ……………………………...
5. Bagaimana terjadi : ……………………………………………………………………….
6. Dilaporkan pada : Hari……………………. Tanggal ……………..jam ………………..
TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI – SAKSI
(Pasal : ……………………) a. Nama ………………….. Suku………………… Umur …………….
Sumir/ Tidak Sumir Reg. Kelamin ………………. Pekerjaan ……….Alamat ………………..
No : ……………………… b. Nama ………………….. Suku………………… Umur ……………
Kelamin ………………. Pekerjaan ……….Alamat ………………..
BARANG BUKTI APA :
URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN :
…………………………………………………………………………………………………………………
Semarang : 2018
MENGETAHUI : Pembuat LP
KEPALA ………………………. ……….
……………………………… …………………………………..
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
“ PRO JUSTITIA “
Nama : ……………………………………………………….
Tempat / tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Demikian Surat Tanda Terima Penerimaan Laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
………………………….., 2018…
Pelapor, PERWIRA SAMAPTA RES ……….
Selaku
Penyidik / Penyidik Pembantu/ Penyelidik
…………………………………… ……………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
“ PRO JUSTITIA “
--------- Pada hari tanggal 2000 delapan belas, pukul WIB saya :
-----------------------------
-------------------------------- : : -------------------------------------------------
Pangkat Nrp. , Jabatan Kasat Serse selaku Penyidik pada Kantor isi tersebut
diatas, bersama – sama dengan : -----------------------------------------------------------------
--------- 1 , ----------------------------------------------------
--------- 2. , -----------------------------------------------------
--------- 3. -------------------------------------------------------
--------- Berdasarkan Laporan isi Nomor : Lp/ /K/ /2018/res, tanggal 2018 telah mendatangai
tempat kejadian perkara di
1. HASIL YANG DIKETEMUKAN :
b)
c.)
b. Korban :
1). Keadaam korban:
Ciri-ciri umum :
c. Jejak dan barang – barang bukti di TKP ( jenis dan lokasi penemuan):
1).
2).
3).
4).
Saksi – saksi.
Di TKP didapatkan dua orang saksi yang diduga melihat sendiri atau mendengar
sendiri apa yang terjadi di TKP tersebut, masing – masing : ----------------------------
1) Nama :
2) Nama :
5) membuat sket TKP secara umum dan khusus dengan kertas milimeter
block.----
b. Terhadap Korban.
(penanganan terhadap korban:
1).
2).
3).
4).
1) Seluruh jejak – jejak jari yang ditemukan, dikembangkan dengan serbuk hitam
dan selanjutnya .......
.
a) Saksi I :
(identitas lengkap)
Keterangan saaksi :
1).
2).
3).
4)
5).
b. Saksi II
Nama :
1).
2).
3).
4).
“ PRO JUSTITIA “
-------- Pada hari ini SENIN, tanggal 1 April 2000 dua, pukul 05.00 WIB,saya : ------------------------
------------------------------------------------- : SEMAR : -------------------------------------------------------
Pangkat Inspektur isi Satu isi Nrp. 75020012 Jabatan Kasat Serse Selaku Penyidik pada Kantor isi
tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------------
-------- Berdasarkan Laporan isi Nomor : Lp / 21 / K / IV / 2002 / res, tanggal 1 April 2002 telah
mendatangi dan memasuki tempat kejadian perkara berupa Rumah Tinggal terletak di Jl.
Megamendung Nomor 12 Rt. 02/ Rw. 03 Desa Rawasedek, Kecamatan Megamendung, Kabupaten
Bogor, untuk melakukan tindakan – tindakan sebagai berikut : -----------------------------------------------
Pelaksanaannya telah disetujui / tidak disetujui *) oleh Pemilik / Penhuni Rumah : -----------------------
------------- N a m a : …………………………………………………………………
------------- Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
------------- Pekerjaan : …………………………………………………………………
------------- Alamat : …………………………………………………………………
------------- Kewarganegaraan : …………………………………………………………………
------------- Agama : …………………………………………………………………
dengan disaksikan oleh : --------------------------------------------------------------------------------------------
----------- Demikianlah Berita Acara Memasuki Rumah ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada tanggal …………….. 2002. ----
2. ……………….
“ PRO JUSTITIA “
BERITA ACARA PENEMUAN DAN PENYITAAN
BARANG BUKTI DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
-------- Pada hari ini tanggal 2018, pukul WIB saya : -----------------------
------------------------------ : _________ :
-------------------------------------------------------
Pangkat Nrp. Jabatan Kasat Serse Selaku Penyidik pada Kantor isi
tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------------
-------- 1. ----------------------------------------------------
-------- 2. ----------------------------------------
-------- 3. ----------------------------------------------------
-------- Berdasarkan Laporan isi Nomor : Lp / /K/ / 2018 / res, tanggal sapt 2018 telah
mendatangi serta menangani Tempat Kejadian Perkara Pembunuhan terhadap korban atas nama
dirumah alamat:
2.
Terhadap barang – barang tersebut kami sita dan kami bawa ke kantor isi yang tersebut diatas guna
pemeriksaan dan pembuktian perkara pidana yang terjadi. ---------------------------------------------
-------- Penemuan dan penyitaan barang bukti tersebut diatas disaksikan oleh : ----------------------------
----------- Demikianlah Berita Acara Penemuan dan Penyitaan Barang Bukti dari Tempat Kejadian
Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di Bogor pada tanggal …………….. 2018. ----------------------------------------------------
“ PRO JUSTITIA “
BERITA ACARA PENGAMBILAN DARAH
DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
-------- Pada hari ini SENIN, tanggal 1 April 2000 dua, pukul 05.00 WIB saya : -----------------------
Pangkat Inspektur isi Satu isi Nrp. 75020012 Jabatan Kasat Serse Selaku Penyidik pada Kantor isi
tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------------
-------- Berdasarkan Laporan isi Nomor : Lp / 21 / K / IV / 2002 / res, tanggal 1 April 2002 telah
mendatangi tempat kejadian perkara di Jl. Megamendung Nomor 12 Rt. 02/ Rw. 03 Desa Rawasedek,
Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor dan telah melakukan pengambilan sperma dari
TKP yang terdapat pada : --------------------------------------------------------------------------
-------- Sekitar vagina / rambut kemaluan korban dan paha kiri korban. -------------------------------------
-------- Cara pengambilan sperma dengan menggunakan kapas kemudian diangin – anginkan
diruangan, setelah kering dimasukan kedalam kantong pelastik, diikat dan diberi label. -----------------
----------- Demikianlah Berita Acara Pengambilan Sperma ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada tanggal …………….. 2002. ----
3. ………………. ……………..…………………….
Pangkat/Nrp.
“ PRO JUSTITIA “
BERITA ACARA PENGAMBILAN JEJAK/SIDIK JARI
DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
-------- Pada hari ini SENIN, tanggal 1 April 2000 dua, pukul 05.00 WIB saya : -----------------------
------------------------------------------------- : SEMAR : -------------------------------------------------------
Pangkat Inspektur isi Satu isi Nrp. 75020012 Jabatan Kasat Serse Selaku Penyidik pada Kantor isi
tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------------
-------- Berdasarkan Laporan isi Nomor : Lp / 21 / K / IV / 2002 / res, tanggal 1 April 2002 telah
mendatangi tempat kejadian perkara di Jl. Megamendung Nomor 12 Rt. 02/ Rw. 03 Desa Rawasedek,
Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor dan telah melakukan pengambilan jejak / sidik jari
dari TKP tersebut yang terdapat pada : ------------------------------------------------------------
-------- 1. Gelas yang terletak diatas meja hias dikamar korban. ----------------------------------------------
-------- 2. Pada kaca jendela sebelah dalam kamar korban. ----------------------------------------------------
-------- 3. Pada tangkai golok yang ditemukan di TKP. --------------------------------------------------------
-------- 4. Diatas meja hias di kamar korban. ---------------------------------------------------------------------
-------- Cara pengambilan jejak / sidik jari tersebut adalah sebagai berikut: --------------------------------
-------- 1. Sebelum diambil jejak / sidik jari tersebut ditimbulkan dengan serbuk hitam ( black
------------- powder ) menggunakan kuas merabu. ---------------------------------------------------------------
-------- 2. Masing –masing sidik jari yang telah ditimbulkan diberi nomor, kemudian difoto. ----------
-------- 3. Masing – masing sidik jari diangkat dengan plastik lifter dan selanjutnya masing –
------------ masing ditempelkan dikartu pendapatan sidik jari, yang ditandatangani oleh petugas dan
------------ saksi – saksi. --------------------------------------------------------------------------------------------
Terhadap sidik jari – sidik jari tersebut kami sita dan kami bawa ke kantor isi yang tersebut diatas
untuk dimintakan pemeriksaan secara Laboratoris dari Ahli guna pembuktian dalam proses
Penyidikan perkara pidana yang terjadi. --------------------------------------------------------------------------
----------- Demikianlah Berita Acara Pengambilan Jejak / Sidik Jari ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada tanggal ……………..
……………….2002. ------------------------------------------------------------------------------------------------
2. ……………….
3. ………………. ……………..…………………….
Pangkat/Nrp.
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
-------- Pada hari ini SENIN, tanggal 1 April 2000 dua, pukul 05.00 WIB saya : -----------------------
------------------------------------------------- : SEMAR : -------------------------------------------------------
Pangkat Inspektur isi Satu isi Nrp. 75020012 Jabatan Kasat Serse Selaku Penyidik pada Kantor isi
tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------------
-------- Berdasarkan Laporan isi Nomor : Lp / 21 / K / IV / 2002 / res, tanggal 1 April 2002 telah
mendatangi dan telah melakukan pemotretan sehubungan dengan peristiwa yang dimaksud,di Tempat
Kejadian Perkara di Jl. Megamendung Nomor 1 Rt. 02/ Rw. 03 Desa Rawasedek, Kecamatan
Megamendung, Kabupaten Bogor, yang meliputi obyek – obyek sebagai berikut : -----------------------
-------- 1. Tempat Kejadian Perkara, dilakukan dari diluar rumah ( panorama ) dan didalam rumah
----------- (terhadap jejak, barang bukti, korban dll. )------------------------------------------------------------
-------- 2. Jejak / sidik jari, yang terdapat di TKP dan sekitarnya . --------------------------------------------
-------- 3. Barang – barang bukti yang ditemukan di TKP dan sekitarnya. ----------------------------------
Pemotretan tersebut dilakukan baik sebelum maupun setelah dilakukan Pengolahan TKP, yang
pelaksanaan maupun urut – urutannya sesuai dengan ketentuan teknisnya. ---------------------------------
2. Perkara pemotretan : Dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan urut – urutan yang
berlaku, hasil pemotretan terlampir. ---------------------------------------------------------------------
3. Pemerosesan hasil pemotretan : hasil pemotretan dicuci dan dicetak di Studio Foto Bagian
Identifikasi res Bogor, dan telah dicetak dengan ukuran post card diatas kertas fuji, masing –
masing foto ditempelkan pada kertas folio, dengan dilengkapi keterangan tentang obyek, data
teknis kamera yang digunakan, bukaan lensa, film serta cahaya yang digunakan. ----------
----------- Demikianlah Berita Acara Pemotretan Tempat Kejadian Perkara (TKP) ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada
tanggal …………….. ……………….2002. ---------------------------------------------------------------------
…………..…………………….
Pangkat/Nrp.
“ PRO JUSTITIA “
DATA PEMOTRETAN
……………………………………
Pangkat / Nrp.
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
2. Dengan ini diberitahukan bahwa mulai hari :………..,tanggal………… 2002, telah dimulai
penyidikan tindak pidana ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
sebagaimana dimaksud dalam pasal………………………….atas nama tersangka …………...
…………………………………………………………………………………………………...
Yang diancam dengan pidana mati / pidana lima belas tahun atau lebih / pidana lima tahun
atau lebih tetapi tidak mampu dan tidak memiliki penasehat hukum sendiri.*)
3. Sehubungan dengan rujukan diatas dimohon bantuan Ketua untuk menunjuk seorang atau
lebih Penasehat Hukum untuk mendampingi tersangka / para tersangka dalam pelaksanaan
pemeriksaan, secara cuma – cuma.
…………………………….
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 60010010
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
a. …………………………………………………………………………………...
b. …………………………………………………………………………………...
3. Sehubungan dengan rujukan diatas diminta saudara untuk segera koordinasi dengan tersangka
dan dengan Penyidik / Penyidik Pembantu yang menangani perkaranya.
Tembusan : …………………………….
1.Ketua pengadilan Negeri
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
DA SAR : 1. Pasal 1 butir 2, Pasal 5 ayat ( 1 ), Pasal 7 ayat (1) dan (2), Pasal 9,
Pasal 11, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1), Pasal 110 ayat (1) KUHAP.
2. Pasal 14 ayat (1) hurup g Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / / 199 / res, tanggal ………….
Tentang terjadinya tindak pidana ………………. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal…………………………………
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
2. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Dikeluarkan Di : ……………………..
Pada tanggal : .…………………….
…. …………………… ..………………………….
Pangkat …….. Nrp…….. Pangkat…….. Nrp………
1. Dasar :
2. Dengan ini diberitahukan bahwa mulai hari :………..,tanggal…………,tahun 2002 kami telah
mulai melakukan penyidikan tindak pidana…………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………..yang terjadi pada tanggal……………………………………….
di…………………………………………………………………………………………………
sebagaimana dimaksud dalam pasal………………………….atas nama tersangka :
a. …………………………………………………………………………………...
b. …………………………………………………………………………………...
c. …………………………………………………………………………………...
…………………………….
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
SURAT KETETAPAN
Nomor : S. TAP / / / 2002 / res
Tentang
PENGHENTIAN PENYIDIKAN
MEMUTUSKAN
Nama : …………………………..
Tempat / tgl. Lahir
: …………………………..
Jenis kelamin : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Kewarganegaraan : …………………………..
Alamat : …………………………..
…………………………..
2. Melaporkan penghentian Penyidikan kepada Kepala Kejaksaan
Negeri………., serta pihak – pihak yang terkait.
……….…………………..
Pangkat…….. Nrp………
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
PERTIMBANGAN : Hasil pemeriksaan pada tingkat penyidikan, ternyata tidak terdapat cukup
bukti atau peristiwa tersebut ternyata bukan merupakan tindak pidana atau
karena hal – hal sebagaimana yang diatur dalam undang – undang,
penyidikan dihentikan demi hukum, untuk itu perlu dikeluarkan surat
perintah ini
DA SAR : 1. Pasal 1 butir 2, Pasal 7 ayat (1) hurup i, Pasal 109 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup h Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / / 2002 / res, tanggal
………….2002
4. Surat ketetapan Kares……….Nomor : S.TAP / / / 2002 / res,
tanggal ……………tentang penghentian penyidikan.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : ……………………………….
Pangkat/nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
2. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Dikeluarkan Di : ……………………..
Pada tanggal : .…………………….
…. …………………… ………………………..
Pangkat …….. Nrp…….. Pangkat…….. Nrp……
1. Rujukan surat kami Nomor :………………………, tanggal ………, tahun 2002, perihal
pemberitahuan dimulainya penyidikan tindak pidana…………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………………….……….atas nama tersangka :
a.
b.
3. Dasar penyidikan :
…………………………….
“ PRO JUSTITIA “
DA SAR : 1. Pasal 7 hurup a, Pasal 77 ayat (1), Pasal 82 ayat (3) hurup b
KUHAP.
2. Laporan isi Nomor : LP / K / / 2002 / res, tanggal
…………..
3. Putusan Sidang Pra Peradilan Nomor :………………, atau Surat
Ketetapan Penyidikan Lanjutan.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
2. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Dikeluarkan Di : ……………………..
Pada tanggal : .…………………….
1. Dasar.
a. Laporan isi Nomor : LP / K / / /2002/ res, tanggal………… 2002 tentang………
b. Putusan Suidang Pra Peradilan Nomor : …………………………, tanggal ………..,
Tentang Tidak sahnya Penghentian Penyidikan / Diketemukannya Bukti yang cukup.
c. Pasal 109 ayat (1) KUHAP
d. Pasal 14 ayat (1) hurup g Undang – undang No 2 tahun 2002
a.
b.
c.
…………………………….
“ PRO JUSTITIA “
SURAT PANGGILAN
Nomor : S.Panggil / / / 2002 / Res
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2)
dan Pasal 113 KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup f Undang – undang nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / /2002 / res tanggal ……………….
2002 tentang ……………………………………….
M E MAN GGI L
Nama : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………….
Alamat: : ……………………………………….
……….………………………..
Pangkat ………. Nrp………..
Pada hari ini ………………… tanggal …………………. 2002, satu lembar surat panggilan
ini telah diterima oleh yang bersangkutan.
Yang menerima, yang menyerahkan,
……………………. …………………….
“ PRO JUSTITIA “
DA SAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 4, Pasal 7 ayat (1) hurup g, Pasal 11,
pasal 112 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup c Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / / 2002 /res, tanggal ……………2002.
4. Surat panggilan Nomor : S.pg / / / 2002 res, tanggal
……………..2002.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
2. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
3. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
UNTUK : 1. Membawa / menghadapkan tersangka / saksi *) :
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Jenis kelamin : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Kewarganegaraan : ……………………….
Alamat : ……………………….
Dikeluarkan Di : ……………………..
Pada tanggal : .…………………….
…. …………………… …………………………..
Pangkat …….. Nrp…….. Pangkat…….. Nrp………
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..,saya---------
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Jenis kelamin : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Kewarganegaraan : ……………………….
Alamat : ……………………….
Yang bersangkutan telah diminta untuk hadir kekantor isi pada hari itu juga sebagai TERSANGKA /
SAKSI *) dalam perkara …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………...
Yang terjadi pada tanggal ……………………………., di …………………………………………….,
Sebagaimana dimaksud dalam pasal ……………………………………………………………………
sesuai Surat Panggilan yang dibawa oleh Petugas, namun yang bersangkutan MENOLAK, maka
untuk kepentingan Pemeriksaan Tersangka /Saksi *) terpaksa DIBAWA dengan Surat Perintah
Membawa dan Menghadapkan, UNTUK DIHADAPKAN KEPADA PENYIDIK.
-------- Demikianlah Berita Acara Membawa Tersangka / Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bogor pada
tanggal……………….
“ PRO JUSTITIA “
DA SAR : 1. Pasal 7 ayat (1) hurup g, Pasal 11, pasal 113 KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup f Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / / 2002 /res, tanggal ……………2002.
4. Surat panggilan Nomor : Spg / / / 2002 res, tanggal
……………..2002.
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / Penyelidik :
1. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
2. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
3. Nama : ……………………………….
Pangkat/Nrp : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
UNTUK : 1. Melakukan pemeriksaan terhadap saksi / tersangka *
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Jenis kelamin : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Kewarganegaraan : ……………………….
Dikeluarkan Di : ……………………..
Pada tanggal : .…………………….
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
Yang menerima perintah, PENYIDIK
…. ……………………… …….……………………..
Pangkat …….. Nrp…….. Pangkat…….. Nrp………
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (2) , Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 18 ayat (1)
KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN :
K E PA D A : Penyidik/Penyidik Pembantu/Penyelidik :
1. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
Jabatan : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Dikeluarkan Di : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT……..
Selaku
PENYIDIK
………………………………… …………………………..
Pangkat………Nrp……. Pangkat……….Nrp……
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 16 ayat (1) KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN :
K E PA D A : Penyelidik :
1. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
3. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Jenis kelamin : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Kewarganegaraan : ……………………….
Alamat : ……………………….
Dalam rangka penyelidikan suatu peristiwa yang diduga keras
merupakan tindak pidana……………………………………………..
…………………………………………………………………yang
terjadi pada tanggal ………………………………………………..di
…………………………………………………………………...…..,
sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………………………
2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini agar pada kesempatan
pertama segera membuat Berita Acara Penangkapan.
Dikeluarkan Di : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK
…………………….…….. …………………………
Pangkat………Nrp……. Pangkat……….Nrp……
…..…………………….. ……………………..
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..,saya---------
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyelidik pada kantor isi
tersebut diatas, bersama-sama dengan : ----------------
Yang bersangkutan ditangkap untuk kepentingan penyelidikan terhadap suatu peristiwa yang diduga
merupakan tindak pidana ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Yang terjadi pada tangal ………………………….., di ……………………., sebagaimana dimaksud
dalam pasal……………………..----------------------------------------------------------------------------------
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11,
Pasal 16 ayat (2), Pasal 17, Pasal 18 ayat (1), Pasal 111 ayat (1)
KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A : Penyidik/Penyidik Pembantu/Penyelidik :
1. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
3. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Jenis kelamin : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Kewarganegaraan : ……………………….
Alamat : ……………………….
Dikeluarkan Di : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK
…………………………. ………………………….
Pangkat………Nrp……. Pangkat……….Nrp……
………………………. ……………………………
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul….. WIB,saya--
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyelidik pada kantor isi
tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------------------------------------------
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Yang bersangkutan ditangkap berdasarkan bukti permulaan yang cukup untuk diduga sebagai
tersangka dalam perkara pidana…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Yang terjadi pada tangal ………………………….., di ……………………., sebagaimana dimaksud
dalam pasal……………………..----------------------------------------------------------------------------------
-------- Demikianlah Berita Acara Penangkapan dalam rangka Penyelidikan ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di………………………………..pada tanggal…………………………………..
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp………...
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11,
Pasal 19 ayat (2) KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A : Penyidik/Penyidik Pembantu/Penyelidik :
1. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
3. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Jenis kelamin : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Kewarganegaraan : ……………………….
Alamat : ……………………….
Dikeluarkan Di : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
Yang menerima perintah, KEPALA KEPOLISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK
…………………………. ………………………….
Pangkat………Nrp……. Pangkat……….Nrp……
………………………. ……………………………
KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..WIB,saya---
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Yang bersangkutan ditangkap berdasarkan bukti permulaan yang cukup untuk diduga sebagai
tersangka dalam pelanggaran terhadap…..………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Yang terjadi pada tangal ………………………….., di ……………………., sebagaimana dimaksud
dalam pasal……………………..----------------------------------------------------------------------------------
-------- Demikianlah Berita Acara Penangkapan dalam rangka penyelidikan ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di………………………………..pada tanggal……………………………----------------------------------
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..WIB, saya--
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
4. Pasal 16 ayat (1) hurup a Undang – undang Nomor 2 tahun 2002. -------------------------
Telah melakukan penggeledahan pakaian dan badan tersangka yang tertangkap : -------------------------
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Yang bersangkutan ditangkap berdasarkan bukti permulaan yang cukup untuk diduga sebagai
tersangka dalam perkara pidana ……...…..……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Yang terjadi pada tangal ………………………….., di ……………………., sebagaimana dimaksud
dalam pasal……………………..----------------------------------------------------------------------------------
Dari penggeledahan pakaian dan badan tersangka diketemukan barang – barang berikut : ---------------
1. …………………………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………...
Barang – barang tersebut kemudian disita untuk kepentingan pembuktian perkaranya dan dibuatkan
Berita Acara Penyitaan tersendiri. ---------------------------------------------------------------------------------
-------- Demikianlah Berita Acara Penangkapan dalam rangka penggeledahan pakaian dan badan ini
dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di………………………………..pada tanggal……………………………----------------------------------
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp………...
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11,
Pasal 16 ayat (1) dan (2), pasal 17, pasal 18, pasal 19 ayat (2), pasal 21
ayat (4), pasal 111 KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A : Penyidik/Penyidik Pembantu/Penyelidik :
1. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
3. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Jenis kelamin : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Kewarganegaraan : ……………………….
Alamat : ……………………….
Dikeluarkan Di : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
Yang menerima perintah, KEPALA KEISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK
…………………………….. ……………………………….
Pangkat …….Nrp ………… Pangkat ………..Nrp…………
………………………………. ………………………….
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..WIB, saya--
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
-------- Demikianlah Berita Acara Pelepasan Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di………………………………..pada
tanggal……………………………--------------------------------------------------------------------------------
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp………...
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 4, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11,
Pasal 16, pasal 17, pasal 18, pasal 19 ayat (2) KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A : Penyelidik :
1. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
3. Nama : …………………………………
Pangkat/Nrp : …………………………………
Nama : ……………………….
Umur : ……………………….
Jenis kelamin : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Kewarganegaraan : ……………………….
Alamat : ……………………….
Dikeluarkan Di : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
Yang menerima perintah, KEPALA KEISIAN RESORT BOGOR
Selaku
PENYIDIK
…………………………….. ……………………………….
Pangkat …….Nrp ………… Pangkat ………..Nrp…………
………………………………. ………………………….
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..WIB, saya--
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyelidik pada kantor isi
tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------------------------------------------
-------- Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka Nomor : SP.Kap/ / /2002/res,
tanggal ………………...telah membawa dan menghadapkan seorang tersangka :
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Kekantor isi tersebut diatas, karena diduga keras telah melakukan tindak pidana ……..
…………………………………………………………………………………………………….
……..…………………………………………………………………………………………………….
Yang terjadi pada tangal ………………………….., di ……………………., sebagaimana dimaksud
dalam pasal……………………..----------------------------------------------------------------------------------
Uraian singkat jalannya Pembawaan Dan Penghadapan Tersangka adalah sebagai berikut :-------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
------- Demikianlah Berita Acara Membawa dan Menghadapkan tersangka ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di………………………………..pada tanggal……………………………
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp………...
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 dan
Pasal 24 ayat (1) KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Kewarganegaraan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
Pada hari ini …………… tanggal ………………… 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
………………………….. ……………………….
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..,saya---------
-------- Surat Perintah Penahanan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / res, tanggal ………………...telah
melakukan penahanan terhadap seorang tersangka : ------------------------------------------------------------
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Karena berdasarkan bukti yang cukup diduga sebagai tersangka dalam perkara ……..
…………………………………………………………………………………………………….
……..…………………………………………………………………………………………………….
Yang terjadi pada tangal ………………………….., di ……………………., sebagaimana dimaksud
dalam pasal……………………..----------------------------------------------------------------------------------
------- Demikianlah Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah
Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di …………………………………………………...
……………………………………………pada tanggal ………………………………………………..
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp………...
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
PERTIMBANGAN: 1. Bahwa karena sesuatu alasan bagi tersangka yang ditahan tidak
menjalani seluruh waktu yang telah ditentukan dalam Undang –
undang ( antara lain karena tersangka telah dikeluarkan atau tersangka
melarikan diri atau penahanan tersangka dibantar atau penahanan nya
dipindahkan ke kesatuan lain *)).
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 dan
Pasal 24 ayat (1) KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
Pada hari ini …………… tanggal ………………… 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
………………………….. ……………………….
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..WIB, saya--
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Karena tersangka pada penahanannya sebelumnya telah dikeluarkan / melarikan diri / dibantarkan
penahanannya / dialihkan kekesatuan lain *) sehingga tidak menjalani sesuai waktu yang telah
ditetapkan dalam Surat Perintah Penahanannya.---------------------------------------------------------------
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum dimasukan kedalam ruang tahanan : ……
….………………………………………………………………………………………………………..
------- Demikianlah Berita Acara Penahanan Lanjutan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di …………………………………………….
pada tanggal ………………………
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp………...
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 31
ayat (1) KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Kewarganegaraan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
2. Menyelenggarakan administrasi Penangguhan Penahanan yang
menyangkut masalah jaminan dan atau persyaratan yang ditentukan
serta melakukan pengawasan pelaksanaannya.
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
Pada hari ini …………… tanggal ………………… 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
………………………….. ……………………….
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..WIB, saya--
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka pada saat ditangguhkan penahanannya, dalam
keadaan………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…...
------- Demikianlah Berita Acara Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
…………………………………………….pada tanggal …………………….…………
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp………...
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 31 ayat
(2) KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Kewarganegaraan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Dan menempatkan kembali tersangka di Rumah Tahanan
Negara……………..., untuk menjalani sisa masa tahanannya selama
………( ……………… ) hari , mulai tanggal ……..s/d tanggal
………………….2002.
Karena berdasarkan hasil pengamatan dan pengawasan penyidik,
tersangka telah melanggar persyaratan dibebankan kepadanya, yaitu :
a. Tidak melaksanakan wajib lapor atau ;
b. Meninggalkan kota tanpa ijin atau ;
c. Diduga akan merusak / menghilangkan barang bukti atau ;
d. Diduga akan mengulangi tindak pidana.
e. …………………………………………*)
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
Pada hari ini …………… tanggal ………………… 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
Yang menerima, Yang menyerahkan,
………………………….. ……………………….
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..WIB, saya--
--------- Surat Perintah Pencabutan Penanguhan Penahanan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / res,
tanggal……………….…., telah melakukan Pencabutan Penangguhan Penahanan terhadap seorang
tersangka : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka pada sebelum dimasukan kedalam ruang tahanan
dalam keadaan …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
------- Demikianlah Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya
atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
…………………………………………….pada tanggal …………………….…………
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp………...
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21 KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Kewarganegaraan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Selama yang bersangkutan dirawat di Rumah Sakit …………………...
………….di ……………………, mulai tanggal ……………………….
…………s/d sembuh.
2. Mengawasi dan mengamankan tersangka selama di rawat di Rumah
Sakit, serta Koordinasi dengan Dokter yang merawatnya untuk
memantau Perkembangan kondisi kesehatan tersangka.
3. Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara
Pembantaran Penahanan.
Dikeluarkan Di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
Pada hari ini …………… tanggal ………………… 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..WIB, saya--
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
------- Demikianlah Berita Acara Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………………………………….pada
tanggal …………………….…………
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp………...
1. Dasar :
2. Bersama ini dilaporkan bahwa pemeriksaan terhadap tersangka atau perkaranya belum
selesai , maka untuk kepentingan pemeriksaan diminta penahanan tersangka dapat
diperpanjang untuk selama 40 ( empat puluh hari ), dirumah tahanan negara
res…………………… dari tanggal …………s/d tanggal ……………………………..
3. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disertakan Resume hasil Penyidikan tindak pidana
yang diduga dilakukan oleh tersangka.
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
1. Dasar :
d. Pasal 29 KUHAP.
2. Bersama ini dilaporkan bahwa pemeriksaan terhadap tersangka atau perkaranya belum
selesai , maka untuk kepentingan pemeriksaan diminta penahanan tersangka dapat
diperpanjang untuk selama 30 ( tiga puluh hari ), dirumah tahanan negara
res…………………… dari tanggal …………s/d tanggal ……………………………..
3. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disertakan Resume hasil Penyidikan tindak pidana
yang diduga dilakukan oleh tersangka.
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22, Pasal
24 ayat (1) , (2) dan Pasal 29 KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / / 2002 / res,
tanggal ……………2002..
4. Surat Perintah Penahanan Nomor : SP Han / / /2002/Serse,
tanggal……………………….2002.
5. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri
Nomor ………………………………. Nomor : …../ / / 2002, tanggal
………………………………
6. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri
Nomor ………………………………. Nomor : …../ / / 2002, tanggal
………………………………
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A
: Penyidik / Penyidik Pembantu :
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan perpanjangan penahanan terhadap tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Kewarganegaraan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..……
2. Menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara ……………
untuk selama ……( …….. ) hari, mulai tanggal ………………..
s/d tanggal ……………………2002.
3. Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara
Perpanjangan Penahanan.
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
Pada hari ini …………… tanggal ………………… 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
………………………….. ……………………….
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..WIB, saya--
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik /Penyidik Pembantu
pada Kantor isi tersebut diatas, bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------
--------- Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor : SP.Han/ / / 2002 / Serse,
tanggal…....…..
………….telah melakukan perpanjangan penahanan terhadap seorang Tersangka :
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Karena masa tahanannya akan segera berakhir sedangkan pemeriksaan terhadap perkaranya belum
selesai .-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Uraian singkat pelaksanaan perpanjangan penahanan adalah sebagai berikut : -----------------------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum diperpanjang penahanannya dalam
keadaan:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-:……………………………………..….
………………………………………………………………...
-------Sidik jari : ………………………………………………………………………………….
-------Pemotretan : ………………………………………………………………………………….
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp………...
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan hurup j, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 22,
Pasal 24 ayat (1) KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Kewarganegaraan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
………………………….. ………………………
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan …………… tahun 2002, pukul…..WIB, saya--
-------- Surat Perintah Pengalihan Tempat Penahanan Nomor : SP. Han / / / 2002 / Serse,
tanggal...……… telah memindahkan tempat penahanan terhadap seorang Tersangka :-------------------
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Yang diduga berdasarkan bukti yang cukup diduga sebagai tersangka dalam perkara…………………
…………………………………………………………………………………………………………...
sebagaimana dimaksud dalam pasal ………………………………………… yang terjadi pada
tanggal ……………………………………, di …………………………………. yang termasuk
wilayah hukum res ……………………………………………..------------------------------------------
------- Demikianlah Berita Acara pengalihan tempat Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………………...…………..
pada tanggal …………………….…………
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
Tersangka
……………………….
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
PERTIMBANGAN : Bahwa setelah memperhatikan syarat – syarat yang tertulis dalam Undang
undang, tingkat penyelesaian perkara, keadaan tersangka dan tindak pidana
yang dilakukan serta situasi masyarakat setempat, maka dipandang perlu
untuk mengeluarkan Surat Perintah ini.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 21, Pasal 22, dan Pasal 23 KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Kewarganegaraan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul….. WIB,saya : -------
-------- Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor : SP. Han / / / 2002 / Serse,
tanggal...……… telah melakukan pengalihan jenis penahanan terhadap seorang Tersangka : ------
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Uraian singkat pelaksanaan Pengalihan jenis penahanan adalah sebagai berikut : -------------------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum diserahkan / dibawa untuk dialihkan
penahanannya dalam keadaan:-------------------------------------------------------------------------------------:
……………………………………..….………………………………………………………………...
------- Demikianlah Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………………...……….
pada tanggal …………………….…………
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
PERTIMBANGAN : Bahwa jangka waktu penahanan telah berakhir dan tidak dapat
diperpanjang lagi, sehingga demi hukum tersangka harus dikeluarkan dari
tahanan atau bahwa kepentingan pemeriksaan telah terpenuhi dan tidak ada
kekhawatiran tersangka akan melarikan diri atau akan merusak /
menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana.
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan hurup j, Pasal 11, Pasal 24 ayat (3) dan
(4) dan Pasal 29 ayat (6) KUHAP.
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………….
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Kewarganegaraan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Dari penahanan di Ruang Tahanan res …………………………
terhitung sejak tanggal dikeluarkannya Surat Perintah ini.
Tersangka telah ditahan selama …….. ( ……………………. ) hari
sejak tanggal …………………………………………………………….
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002, 1 (satu ) lembar Surat Perintah ini
diserahkan masing-masing kepada tersangka dan keluarganya.
Yang menerima, Yang menyerahkan,
………………………….. ………………………
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul….. WIB,saya : -------
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Uraian singkat pelaksanaan pengeluaran tersangka dari penahanan adalah sebagai berikut : -----------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
Keadaan kesehatan / phisik dan mental tersangka sebelum dikeluarkan penahanannya dalam
keadaan::……………………………………..….………………………………………………………
-------Sidik jari : ………………………………………………………………………………….
-------Pemotretan : ………………………………………………………………………………….
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
1. Dasar :
Dengan bukti permulaan yang cukup, diduga keras telah melakukan tindak pidana
……………………………………. di ……………………………………….. pada tanggal
…………………………… sebagaimana diatur dalam pasal ………………
3. Karena keadaan yang sangat perlu dan sangat mendesak, sesuai pasal 34 ayat (1) KUHAP,
telah dilakukan tindakan hukum berupa :
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11, pasal 32,
pasal 33, pasal 36, pasal 125, pasal 126, pasal 127 KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
K E PA D A : Penyidik / Penyidik Pembantu / penyelidik :
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………..…….
Alamat : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Kewarganegaraan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
“ PRO JUSTITIA “
------ Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..,saya : -------------
yang diduga merupakan tempat kejadian perkara / tempat persembunyian tersangka / tempat
disembunyikan barang – barang bukti *) yang ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan
perkara …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama
tersangka ……………………………., sebagaiman dimaksud dalam pasal …………………………..
--------- Demikianlah Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Ssumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..………………….………….
pada tanggal …………………….……………………2002 ---------------------------------------------------
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, Pasal 11,
pasal 32, pasal 33, pasal 36, pasal 125 KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan penggeledahan terhadap alat angkutan darat dan atau air
dan atau udara *), yang diduga sebagai tempat kejadian perkara / alat
yang digunakan melarikan diri / persembunyian tersangka / tempat
disembunyikan barang – barang bukti, sehubungan dengan tindak
pidana …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
yang terjadi pada tanggal …………………………. di …………….…...
atas nama tersangka :
Nama : ……………………………..……..
Jenis kelamin : ……………………………..…….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………..…….
Pekerjaan : ……………………………..…….
Kewarganegaraan : ……………………………..…….
Agama : ……………………………..…….
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
“ PRO JUSTITIA “
---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
1. Dasar :
Dengan bukti permulaan yang cukup, diduga keras telah melakukan tindak pidana
……………………………………. di ……………………………………….. pada tanggal
…………………………… sebagaimana diatur dalam pasal ………………, serta terdapat
alasan dan dugaan kuat bahwa yang bersangkutan telah menyimpan benda / barang berupa :
a. ………………………………………………
b. ………………………………………………
c. ………………………………………………
( Vide Pasal 39 KUHAP )
3. Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan barang – barang
sebagaimana tersebut pada butir 2 diatas.
4. Guna keperluan tersebut diharapkan kiranya dapat diterbitkan Surat Penetapan Ijin Penyitaan
dari Ketua Pengadilan Negeri.
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 1 butir 16, Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1)
hurup d, pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 40, pasal 44, pasal 128,
pasal 129, pasal 130, pasal 131 KUHAP.
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan Penyitaan barang bukti yang diduga ada kaitannya dengan
tindak pidana ………………………………yang terjadi pada tanggal
…………………………. di …………….….…………………………...
Berupa :
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
…………………………
Pangkat……..Nrp……..
“ PRO JUSTITIA “
---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------
yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara ……………………
…………………………………………………………………………………………………………...
yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama
tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------
Barang – barang tersebut disita dari ………………………………… yang dikuasai oleh atau berada
dikediaman / tempat tinggal : --------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Disaksikan oleh :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
--------- Demikianlah Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..……………………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
“ PRO JUSTITIA “
Telah menerima penyerahan barang – barang / surat – surat / uang *) dari Pemilik / Penguasa Barang
Bukti :
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Disaksikan oleh :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Barang – barang / Surat – surat / Uang tersebut diduga sebagai barang bukti dalam perkara
…………………………………………………………………………………………………………...
a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
--------- Demikian Surat Tanda Penerimaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah
Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ………………………………… pada tanggal……...
………………………. 2002. --------------------------------------------------------------------------------------
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
*) Coret yang tidak perlu
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d, pasal 11,
pasal 38, pasal 39, pasal 44, pasal 130 ayat (2) KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------
Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara ……………………
…………………………………………………………………………………………………………...
yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama
tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------
Pelaksanaan penyegelan / pembungkusan *) disaksikan oleh : -----------------------------------------------
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d dan j,
pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 44 KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
UNTUK : 1. Melakukan Penitipan Barang Bukti yang diduga ada kaitannya dengan
tindak pidana ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
yang terjadi pada tanggal ………………….di …………….….………...
…………………………………………………………………………..
Berupa :
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------
Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara ……………………
…………………………………………………………………………………………………………...
yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama
tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------
Nama : ………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Dengan ketentuan apabila kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan sewaktu – waktu
barang bukti tersebut dibutuhkan, maka sanggup segera menyerahkan kepada penyidik. ----------------
Adapun pelaksanaan penitipan barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : -----------------------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
--------- Demikianlah Berita Acara Penitipan Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..……………………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d dan j,
pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 44 KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..
*) Coret yang tidak perlu
“ PRO JUSTITIA “
---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------
Telah melakukan penitipan barang – barang bukti untuk dirawat / dipelihara kepada :--------------------
Nama : ………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Barang – barang bukti yang dititipkan untuk dirawat / dipelihara berupa : ----------------------------------
a. …………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………………………..
Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan perkara ……………………
…………………………………………………………………………………………………………...
yang terjadi pada tanggal …………………….. di …………………………………. atas nama
tersangka ……………………………., sebagaimana dimaksud dalam pasal …………………----------
Dengan ketentuan apabila kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan sewaktu – waktu
membutuhkan barang bukti tersebut, maka sanggup segera menyerahkan kepada penyidik dalam
keadaan baik / lengkap / sehat. -------------------------------------------------------------------------------------
Adapun pelaksanaan titip rawat barang bukti tersebut adalah sebagai berikut : ---------------------------
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
--------- Demikianlah Berita Acara Titip Rawat Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) hurup b angka 1, Pasal 7 ayat (1) hurup d dan j,
pasal 11, pasal 38, pasal 39, pasal 46 KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
d. ……………………………………………
Nama : ………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..
*) Coret yang tidak perlu
“ PRO JUSTITIA “
---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------
a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………
Yang telah disita sejak tanggal ……………….. karena kepentingan penyidikan tidak memerlukan
lagi / penyidikan perkara tersebut dihentikan karena tidak cukup bukti / perkara tersebut tidak jadi
dituntut karena tidak merupakan tindak pidana *).
Barang – barang bukti tersebut diserahkan kembali kepada :
Nama : ………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
--------- Demikianlah Berita Acara Pengembalian Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
*) Coret yangtidak perlu
di
…………………………
1. Dasar :
2. Bersama ini diberitahukan bahwa barang bukti yang disita diduga lekas rusak atau biaya
perawatannya terlalu tinggi, maka kami bermaksud melelang barang – barang bukti
sebagaimana dalam, Register barang bukti Nomor : ……………………………………,
berupa :
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
e. ……………………………………………………………………..
f. ……………………………………………………………………..
(apabila jumlahnya terlalu banyak agar dibuat daftar tersendiri sebagai lampiran surat ini ),
yang disimpan / ditempatkan di ………………………………………………………………...
Guna kepentingan lelang benda sitaan / barang bukti, dengan ini diminta bantuan saudara
untuk melakukan penelitian tentang kuantitas dan kualitas benda sitaan / barang bukti *)
tersebut.
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
Tembusan :
1. Tersangka / Penasehat Hukum
2. Ketua Pengadilan Negeri ……………
3. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
Nomor : ………………………….
Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Pemberitahuan dan Yth : ………………………….
permintaan persetujuan (Tersangka / kuasa hukumnya)
lelang benda sitaan /
barang bukti di
…………………………
1. Dasar :
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
3. Oleh karena itu sesuai dengan Pasal 45 ayat (1) hurup a KUHAP kami akan melelang benda
sitaan / barang bukti yang dimaksud dan hasil lelangnya bersama dengan sebagian kecil dari
benda sitaan tersebut dipakai sebagai barang bukti.
4. Untuk itu diharapkan persetujuan dan kesediaan saudara untuk menyaksikan pelelangan
tersebut.
5. Demikian untuk menjadikan maklum.
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
Tembusan :
1. Ketua Pengadilan Negeri ……………
2. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
*) Coret yang tidak perlu
P E R N YATAA N
Sebagai tersangka / kuasa tersangka dengan ini menyatakan menyetujui pelelangan barang tersebut /
tidak menyetujui dengan alasan sebagai berikut *):
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………………… 2002
Yang menyatakan,
……………………………..
Nomor : ………………………….
Klarifikasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permohonan ijin untuk Yth : Ketua Pengadilan Negeri
melelang benda sitaan / .………………………………
barang bukti
di
…………………………
1. Dasar :
3. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
Tembusan :
1. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
2. Tersangka / Kuasanya.
*) Coret yang tidak perlu
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
SURAT KETETAPAN
Nomor : S. TAP / / / 2002 / res
Tentang
MENETAPKAN
a. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
b. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
c. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
……….…………………..
Pangkat…….. Nrp………
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) hurup J, Pasal 11, pasal 38, Pasal 39, pasal 45 ayat (1)
hurup a KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) hurup a, Undang – undang Nomor 2 tahun 2002.
3. Laporan isi Nomor : LP / K / / 2002 / res, tanggal
……………2002, tentang……………………………………………….
4. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ………………….
Nomor ………………… tanggal………………………………………..
5. Surat Ijin Pelelangan dari Ketua Pengadilan Negeri ……………….
Nomor ………………… tanggal……………………………………….
6. Surat Pernyataan dari Tersangka / Kuasanya tanggal …………………..
tentang Persetujuan / Tidak Setuju pelaksanaan Lelang.
D I PE R I NTAH KAN
2. Menyisihkan sebagian kecil dari benda sitaan / barang bukti dari tiap –
tiap jenis / ukuran / bentuk untuk kepentingan pembuktian.
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002
Nomor : ………………………….
Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan bantuan Yth : Kepala Kantor Lelang Negara
pelelangan benda sitaan / ………………………………
barang bukti
di
…………………………
1. Dasar :
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, kami akan melaksanakan lelang pada :
a. Hari : ……………………………………..
b. Tanggal : ……………………………………..
c. Pukul : ……………………………………..
d. Tempat : ……………………………………..
e. Kualitas / kuantitas benda sitaan / barang bukti yang akan dilakukan perampasan /
pemusnahan sebagaimana terlampir.
4. Guna kepentingan pelaksanaan lelang benda / barang bukti yang dimaksud, dengan ini
diminta bantuan saudara untuk menugaskan Pejabat / Juru Lelang dikantor saudara untuk
melakukan lelang benda sitaan / barang bukti, yang tercatat Register Barang Bukti
Nomor : …………………………………
5. Diminta pelaksanaan lelang tersebut dibuatkan Risalah / Berita Acara Lelang serta
menyerahkan hasil pelelangan kepada kami, untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti
dalam perkara pidana atas nama tersangka ……………………………………………………..
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
Tembusan :
1. Tersangka / Penasehat Hukum
2. Ketua Pengadilan Negeri ……………
3. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
“ PRO JUSTITIA “
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG
---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------
---------------------------------------- : …………………………. : --------------------------------------------
Pangkat ………… Nrp. …………….. Jabatan ………………Selaku Penyidik / Penyidik
Pembantu pada Kantor isi tersebut diatas, bersama-sama dengan : --------------------------------------
---------1. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
---------2. Nama, Pangkat, Nrp. ……………………………………………………………………..
---------3. Nama, Pangkat, Nrp. ………………………………………………………………….….
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------
--------- Surat Perintah Lelang Nomor : SP Sita / / / 2002 / Serse tanggal …………………,
dengan didampingi Petugas / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara …………………………………
Telah melakukan lelang barang – barang berupa : -------------------------------------------------------------
1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………….
yang diduga merupakan barang bukti dalam perkara pidana ………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………...
atas nama tersangka ………………………………., yang terjadi pada tanggal ……………………….
di………………………………, sebagaimana dimaksud dalam pasal ………………. -------------------
Telah menerima hasil lelang barang – barang tersebut diatas dari Petugas Juru Lelang : -----------------
Nama : ………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………
Pekerjaan : Juru Lelang
Alamat : ………………………………………
Dari Kantor Lelang …………………… hasil lelang benda sitaan / barang bukti tersebut berupa uang
sebesar Rp………………….,- ( ………………………………………………………………………).
Pelaksanaan lelang tersebut disaksikan oleh : -------------------------------------------------------------------
---------1. Nama : …………………………………………….
--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------2. Nama : …………………………………………….
--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
---------3. Nama : …………………………………………….
--------- ----- Pekerjaan : …………………………………………….
--------- ----- Alamat : …………………………………………….
Uraian singkat jalannya lelang sebagaimana tercantum pada Risalah Lelang / Berita Acara Lelang
yang dibuat oleh Petugas / Juru Lelang dari Kantor Lelang Negara ……………………………………
Pada tanggal ………………………….., pukul ……………………… --------------------------------------
--------- Demikianlah Berita Acara Penerimaan hasil Lelang bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------
Petugas / Juru Lelang Penyidik/penyidik pembantu yang
Menerima hasil lelang
………………………….. …………………………..
Pangkat /Nrp…………
Saksi – saksi
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002
Nomor : ………………………….
Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan bantuan Yth : ……………………
Pemeriksaan benda (Instansi yang berwenang
sitaan / barang bukti melakukan pemeriksaan )
di
………………………
1. Dasar :
2. Guna kepentingan perampasan benda sitaan / bartang bukti untuk dimusnahkan / dirampas
bagi kepentingan negara *), dengan ini diminta bantuan saudara untuk melakukan penelitian
tentang kuantitas dan kualitas benda sitaan / barang bukti *),
dalam perkara ……………………………, yang tercatat dalam Register barang bukti Nomor
: ………………………………………. Berupa :
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
( apabila jumlah banyak dibuat daftar tersendiri sebagai lampiran ), yang
disimpan / ditempatkan di …………………………………………..
3. Diminta hasil pemeriksan tersebut dibuatkan Berita Acara dengan menyebut juga apakah
benar bahwa barang – barang itu bersifat terlarang atau terlarang untuk diedarkan *).
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
Tembusan :
1. Tersangka / Penasehat Hukum
2. Ketua Pengadilan Negeri ……………
3. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
*) Coret yang tidak perlu
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002
Nomor : ………………………….
Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Pemberitahuan dan Yth : ……………………
permintaan persetujuan (Tersangka / Kuasa hukumnya )
perampasan / pemusnahan
benda sitaan / barang bukti di
………………………
1. Dasar :
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
Tembusan :
1. Ketua Pengadilan Negeri ……………
2. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
*) Coret yang tidak perlu
P E R N YATAA N
Sebagai tersangka / kuasa tersangka dengan ini menyatakan menyetujui perampasan / pemusnahan
barang tersebut / tidak menyetujui dengan alasan sebagai berikut *):
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………………… 2002
Yang menyatakan,
……………………………..
Catatan :
Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya.
Bila tidak disetujui oleh tersangka, pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada ijin dari
Hakim / Ketua Pengadilan Negeri dan bila ragu – ragu dapat dimintakan penetapannya kepada
Mahkamah Agung.
Nomor : ………………………….
Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permohonan ijin untuk Yth : Ketua Pengadilan Negeri
merampas / memusnahkan ……………………………….
benda sitaan / barang bukti
di
……………………………..
1. Dasar :
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………..
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
Tembusan :
1. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
2. Tersangka / Kuasanya
“ PRO JUSTITIA “
SURAT KETETAPAN
Nomor : S. TAP / / / 2002 / res
Tentang
M EMUTUSKAN
a. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
b. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
c. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Ditetapkan Di : ……………………..
Pada tanggal : .…..… …………….
……….…………………..
Pangkat…….. Nrp………
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914
“ PRO JUSTITIA “
DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) hurup J, Pasal 11, pasal 38, Pasal 39, pasal 45
ayat (4) KUHAP.
D I PE R I NTAH KAN
1. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Pangkat/Nrp : …………………………………………….
2. Menyisihkan sebagian kecil benda sitaan / barang bukti dari tiap – tiap
jenis / ukuran / bentuk untuk kepentingan pembuktian.
Dikeluarkan di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………..
….…………………….. …………………………
Pangkat……..Nrp…….. Pangkat……..Nrp……..
“ PRO JUSTITIA “
---------Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan ……… tahun 2002, pukul…..WIB,saya : -------
--------- Surat Perintah Perampasan / Pemusnahan Benda Sitaan / Barang Bukti Nomor : SP Sita /
/ / 2002 / Serse tanggal …………………,telah melakukan perampasan untuk dipergunakan bagi
kepentingan negara / pemusnahan barang – barang berupa : --------------------------------------------------
1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
yang berdasarkan hasil pemeriksaan oleh ………………… dari kantor ………….…..… menyatakan
bahwa barang – barang bukti tersebut bersifat terlarang dan dilarang untuk diedarkan . ------------------
Pelaksanaan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara / dimusnahkan *) disaksikan
oleh : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adapun uraian singkat jalannya perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara /
pemusnahan adalah sebagai berikut : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
--------- Demikianlah Berita Acara Perampasan / Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ……………..…………pada
tanggal ……………………….…………2002 ------------------------------------------------------------------
…………………………..
Pangkat /Nrp…………
Nomor : ………………………….
Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Undangan dalam rangka Yth : …………………………
perampasan / pemusnahan ……………………………….
benda sitaan / barang bukti
di
……………………………..
1. Dasar :
3. Guna kepentingan dimaksud, dengan ini diminta kehadiran saudara untuk ikut menyaksikan
pelaksanaan / ikut melakukan pemusnahan benda sitaan / barang bukti *).
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
Tembusan :
1. Tersangka / Penasehat Hukum
2. Kepala Kejaksaan Negeri ……………
3. Kepala Kejaksaan Negeri
Nomor : ………………………….
Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit
Luka an. Korban……… ……………………………
di
…………………………
1. Dasar :
3. Orang tersebut mengalami luka – luka berat / ringan diduga akibat kecelakaan / penganiayaan
*), yang terjadi pada tanggal ……………………………………. pukul……………………….
di ……………………………………….. sehingga menderita luka …………………………...
Pada bagian tubuh ………………………………………………………………………………
5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang sebab – sebab luka – luka
yang dideritanya dan untuk dapatnya mendapatkan pengobatan / perawatan orang tersebut
serta dibuatkan Visum et Repertum.
6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002 pukul …………..….. korban akibat
perkosaan atas nama …………………………… telah diterima di Rumah Sakit ……………………..
…………………….., oleh petugas …………………………………………………………………….
…………………… ………………………
Pangkat / Nip……… Pangkat / Nrp ……….
*) Coret yang tidak perlu
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002
Nomor : ………………………….
Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit
Korban perkosaan atas ……………………………
Nama ………………… di
…………………………
1. Dasar :
Nama : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
3. Orang tersebut diduga telah mengalami perkosaan, yang terjadi pada tanggal
………………………. pukul……………………., di …………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………...
5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang kebenaran adanya perkosaan
terhadap korban dan untuk dapatnya mendapatkan pengobatan / perawatan orang tersebut
serta dibuatkan Visum et Repertum.
6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002 pukul …………..….. korban yang
menderita luka atas nama …………………………… telah diterima di Rumah Sakit ………………..
…………………….., oleh petugas …………………………………………………………………….
…………………… ………………………
Pangkat / Nip……… Pangkat / Nrp ……….
*) Coret yang tidak perlu
KEISIAN WILAYAH BOGOR
RESORT BOGOR
Jl. Tegar beriman Nomor 18 Cibinong 16914 Bogor, ………………….2002
Nomor : ………………………….
Klarifkasi : ………………………….
Lampiran : ………………………… kepada :
Perihal : Permintaan pemeriksaan Yth : Kepala Rumah Sakit
Mayat,atas nama korban ……………………………
…….. ………………… di
…………………………
1. Dasar :
2. Bersama ini kami kirimkan seorang yang telah menjadi mayat dengan identitas sebagai
berikut :
Nama : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.
…………………………….
Pangkat ………Nrp ………
Pada hari ini …………, tanggal ………………… 2002 pukul …………..… korban yang menderita
luka atas nama …………………………… telah diterima di Rumah Sakit ……………………………
…………………….., oleh petugas …………………………………………………………………….
“ PRO JUSTITIA “
DAFTAR SAKSI
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN AGAMA KETERANGAN
Bogor, ……………………………… 2002
………………………………..
Pangkat / Nrp
“ PRO JUSTITIA “
DAFTAR TERSANGKA
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN AGAMA KETERANGAN
Bogor, ……………………………… 2002
………………………………..
Pangkat / Nrp
“ PRO JUSTITIA “
………………………………..
Pangkat / Nrp