……………………………………………………… MODEL A

……………………………………………………..
Jl. …………………………………………………..
PRO JUSTISIA
Kejahatan
Pelanggaran yg diketemukan
Lain-lain

LAPORAN POLISI
NOMOR. : LP / K / / /2018/’ .

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. Waktu Kejadian : Hari ………….. Tanggal ………………. Jam …...................

2. Tempat Kejadian : …………………………………………………………….............
…………………………………………………............................

3. Apa Yang Terjadi : ………………………………………………….............................

4. Siapa : a. Pelaku : ………………………………………………................................

b. Korban : …………………………………………………….........................

5. Bagaimana Terjadi : ………………………………………………………………..........

6. Dilaporkan Pada : Hari ……......………. Tanggal …………….......Jam …….........

TINDAK PIDANA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI – SAKSI

(PASAL ……..KUHP) a. …………………………………………………………………
Sumir/Tdk sumir ………………………………………………………...............
Reg. No. : b. …………………………………………………………………

BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN

TINDAKAN YANG DIAMBIL : …………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 2

Jakarta, 2018

MENGETAHUI : PELAPOR :
NAMA :
…………………………………………………. PANGKAT :
………………… TANDA TANGAN : ..........................

PENERIMA LAPORAN :
………………………………………….. NAMA :
PANGKAT / NRP :
………………………………………… JABATAN :
TANDA TANGAN : ..................
 …………………………………………………….. MODEL B
………………………………………………………
Jl. …………………………………………………..

PRO JUSTISIA
Kejahatan
Pelanggaran yg diketemukan
Lain-lain

LAPORAN POLISI
NOMOR. : LP/ K / / /2018 / .

YANG MELAPORKAN :

1. Nama ………… 2. Umur …….tahun 3. Jenis Kelamin ………. 4. Agama .........

5. Pekerjaan ……………….. 6. Kebangsaan …………………. 7. Alamat ………….
………………………………………………………………………………………………………

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. Waktu Kejadian : Hari ………….. Tanggal ………………. Jam …...................

2. Tempat Kejadian : …………………………………………………………….............
…………………………………………………............................

3. Apa Yang Terjadi : ………………………………………………….............................

4. Siapa : a. Pelaku : ………………………………………………................................

b. Korban : …………………………………………………….........................

5. Bagaimana Terjadi : ………………………………………………………………..........

6. Dilaporkan Pada : Hari ……......………. Tanggal …………….......Jam …….........

TINDAK PIDANA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI – SAKSI

(PASAL ……..KUHP) a. …………………………………………………………………
Sumir/Tdk sumir ………………………………………………………...............
Reg. No. : b. …………………………………………………………………

BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN

 2

Pelapor atau Pengadu membenarkan keterangannya kemudian membubuhkan tanda

tangannya
Pelapor

( )

TINDAKAN YANG DIAMBIL : …………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

MENGETAHUI : .......................,...........................................
................................................................. ............................................................

......................................................... .............................................................
............................................................ ...........................................................
.................................................................................. MODEL : B – 1
.................................................................................
Jl. ...........................................................................

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

NO. POL. : STPL / / / / .
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari ………. tanggal
…….……………… jam ………. telah datang ke ……………………….. seorang
laki-laki/perempuan bangsa Indonesia/Asing mengaku :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Kebangsaan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………….

Telah melaporkan bahwa telah terjadi peristiwa/perkara …………………

…………………………………… tempat kejadian ……………………………… kerugian Rp.
……………………… (.……………………………………………), atas nama
………………………..... dilakukan oleh …………… ………………………… alamat
……………………… ….……………………………………………….. sesuai dengan
laporan/ pengaduan Nomor. : …………………../ K/ …………/ ………. Res ……………
tanggal ……………………………

Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan/Pengaduan ini dibuat untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

……………, …………………………………………
…………………………………………………….
……………………………………………
TANDA TANGAN PELAPOR

…………………………………… …………………………………………
……………………………………………
 .................................................................. MODEL C
....................................................................
Jl. .............................................................

LAPORAN KEHILANGAN BARANG

NOMOR. : LKB / /B/ / / ……………

Pada hari ………. tanggal …….……………… jam ………. telah datang ke

………………. seorang laki-laki/perempuan mengaku :
Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Warga Negara : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat sesuai KTP : …………………………………………………….......................
Telah melaporkan kehilangan barang berupa : ………………….…………………
……………………………………………………………………………………………...............
……………………………………………………………………………………….......................
. ...........................................................................................
diperkirakan seharga Rp ……………………. (.……………………………………)
atas kerugian ..…………………….., alamat …….……………………………….. terjadi pada
hari …………. tanggal ..………………………. jam …………… di ……………………......

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya saya bubuhi tanda
tangan di bawah ini.
Pelapor

Tindakan Yang Diambil :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
MENGETAHUI : PENERIMA LAPORAN

………………………………… ………………………………..
………………………………. ……………………………………
...................................................................... MODEL C -1
………………………………………………..
Jl. …………………………………………….

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

NOMOR : STPLKB / / / / .

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Pada hari ………. tanggal
…….……………… jam ………. telah datang ke ……………………….. seorang
laki-laki/perempuan mengaku :

Nama : ………………………………………………………….....
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Warga Negara : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat sesuai KTP : ……………………………………………………………..

Telah melaporkan kehilangan barang berupa : ………………….………………

………………………………………………………………………………………………….........
.…………………………………………………………………………………………………........
..…………..
………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………......
Terjadi pada hari …………. tanggal ..…………………. jam ………….di……………………
……………. ……………………………………………………………………….......……………
sesuai dengan laporan/pengaduan Nomor. : LP / B / / /2018 / …....……….
tanggal ……………………………… Sek …………………………..

Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan/Pengaduan tentang kehilangan

barang/surat berharga ini dibuat untuk dapat dipergunakan sepenuhnya.

..........., ………............
................................................................
TANGAN TANGAN PELAPOR ...............................................

.............................................. ..............................................
................................................ ................................................
 ................................................................... MODEL D
..................................................................
Jl. .............................................................

LAPORAN PERISTIWA
Tentang
PERISTIWA KEBAKARAN
NOMOR. : ………………………………..

A. TEMPAT DAN WAKTU :

1. Apa yang terbakar (diisi : Instansi/ ABRI/
Perminyakan/ Pelistrikan, Pabrik/ Bengkel,
Obyek Vital, Rumah Biasa, Kebun/ Ladang,
Hutan dan lain-lain.
2. Tempat (Jln, Rt, Rw, Kec.)
3. Situasi tempat Kejadian
a. Daerah ramai, daerah sepi
b. Bangunan permanen atau rumah kayu,
rumah bambu, perkampungan rakyat kecil,
miskin atau perkampungan orang berada dan
lain-lain.
4. Tanggal kejadian.
5. Terbakar. Mulai jam……. ……….
sampai jam …………….
6. Daerah/ bagian-bagian apa yang terbakar.
7. Tempat dimana timbul api pertama kali sumber api.
8. Cara meluasnya api
9. Luasnya daerah yang terbakar.
B. CARA MENGATASI/MEMADAMKAN
1. Dengan memakai alat pemadam kebakaran,
kebakaran kecil (brandlus apparraat)
2. Cara biasa dengan air, pasir dan lain-lain
3. Dengan unit/ barisan pemadam kebakaran
C. KORBAN/KERUGIAN
1. a. Pemilik rumah : Nama, dsb.
b. Penghuni rumah : Nama, dsb.
2. Korban manusia :
 2

a. Mati :
………………………. orang, terdiri laki-laki
………………………. orang, dan perempuan
………………………. orang,
b. Luka-luka :
………………………. orang, terdiri laki-laki
………………………. orang, dan perempuan
………………………. orang,
c. Luka-luka ringan :
………………………. orang, terdiri laki-laki
………………………. orang, dan perempuan
………………………. orang,
3. Sebab-sebab mati/ luka berat/ luka ringan
4. Kerugian lain-lain :
a. Hewan/ternak, materiil, barang-barang
penting, uang pemerintah.
b. Seluruhnya dalam jumlah rupiah.
………………………………………………
5. Diasuransikan/tidak (tanggal, jumlah asuransi)
D. APAKAH TINDAKAN POLISI (Misalnya) :
1. Petugas Polisi yang mendatangi
2. Memeriksa, saksi-saksi
a. Nama
b. Umur
c. Pekerjaan
E. TINDAKAN LAIN-LAIN
1. Penampungan sementara para korban.
2. Pemberian bantuan supply para korban.
F. SEBAB-SEBAB KEBAKARAN
1. Kesengajaan
a. Sabotase/ subversi/ berlatar belakang politik
b. Balas dendam
c. Menghilangkan jejak guna menutupi kejahatan.
d. Untuk mendapatkan asuransi.
e. Karena penyakit (pyromanie).
2. Kelalaian :
a. Sebab-sebab yang berhubungan dengan
aliran listrik.
b. Kompor meledak, lampu/ kompor/ listrik,
rokok, korek api dsb.
 c. Dapur/ tungku.

d. Barang-barang yang mudah terbakar,

bahan-bahan kimia lain.
e. Sebab-sebab lain.
3. Sebab Alam :
a. Petir.
b. Matahari.
c. Penyalaan dengan sendirinya.
4. Tidak diketahui.
G. BUKTI – BUKTI / KETERANGAN YANG
DIPEROLEH SERTA SAKSI - SAKSI YANG
TERDAPAT
1. Bekas-bekas yang tertinggal.
2. Alat-alat yang diperkirakan untuk membakar.
3. Bahan-bahan yang mudah terbakar.
4. Adakah bahan yang tidak serasi dengan sekelilingnya :
a. Alat menyala.
b. Alat yang mudah terbakar.
c. Kertas-kertas, lain-lain yang mudah terbakar.
d. Alat/bahan kimia phauphar, lain-lain.
5. Saksi-saksi yang didapat :
Yang pertama melihat api menjalarnya/ atau
sumber api tersebut.

……………, ……………………….

PELAPOR
..................................................................... MODEL E
.................................................................
Jl. ..........................................................

LAPORAN

Tentang

PERISTIWA BENCANA ALAM

NOMOR. : ……………………………..

A. TELAH TERJADI BENCANA ALAM DI :

Desa, Kota :
Wilayah Polsek :
Polres :
Polwil :
Polda :
Pada tanggal/ bulan/ tahun :

1. Jenis bencana alam (banjir, topan, tanah longsor, gunung meletus, hutan terbakar
dsb.)
2. Sifat bencana alam (lokal atau nasional) :
3. Jumlah korban manusia :
- Meninggal :
- Luka-luka berat :
- Luka-luka ringan :
- Terserang penyakit :
- Hilang :
4. Jumlah korban materiil :
- Rumah rusak :
- Rumah tergenang :
- Sawah yang rusak :
 - Tegalan yang rusak :
- Ternak hilang/mati :
- Lain-lain (diperinci) :
2

B. JENIS PERTOLONGAN YANG DIBERIKAN :

1. Oleh Polri (berupa apa) :

2. Oleh Instansi lain & masyarakat (berupa apa)
:
3. Hasil-hasil yang dicapai :
4. Gambaran keadaan pada saat dan
sesudah terjadi bencana alam
(uraikan secara singkat) :

……………, ……………………….
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
(PELAPOR)

.......................................................
......................................................
 ................................................................... MODEL F
....................................................................
Jl. .................................................................

LAPORAN
Tentang
BAHAN KETERANGAN KEJADIAN/KEADAAN KHUSUS
NOMOR. : ……………………………..

1. Masalah yang dilaporkan : Bidang Sosial Politik/ Ekonomi/ Budaya Hankam *)

2. Cara mendapatkan berita : Dilihat/ didengar/ dialami/ wawancara *)
3. Sumber berita : - Dari orang yang/ dikenal *)
- Dari keadaan/ kejadian materiil/ alam (Bangunan/
Instalasi/ Hutan/ Tanah)
4. Waktu kejadian : - Hari …………………………………………………….
- Tanggal ..……………………………………………….
- Jam ……………………… WIB/ WITA/ WIT *)
- Cuaca : cerah/ hujan/ mendung/ kabut*)
5. Tempat kejadian : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
…………………………………………………………….
6. Pelaku kejadian : - Nama :
- Tempat/Tgl. Lahir : Laki-laki/ Perempuan *)
- Kebangsaan :
- Pekerjaan :
- Alamat :
- Daftar nama terlampir :
7. Bentuk kejadian : Diskusi/Rapat/Apel/Pawai/Demonstrasi/Penyebaran/
Penempelan/ Penimbunan/ Barang/ Pengrusakan
atau Pembuangan Barang/ Petunjuk/ Keramaian.
8. Pokok kejadian : - Mempermasalahkan Pancasila/UUD 1945 Pemilih
DPR/ DPRD/ Pejabat Tinggi Negara.......................
 - Sikap/ Tanggapan negatif terhadap kebijaksanaan
Pemerintah mengenai ……………………………
- Gula/ Terigu/ Semen/ Bahan Bakar ……………
- Lenyap (9 bahan pokok) sukar didapat di pasaran.

- Angkutan/lalu-lintas mengalami hambatan oleh

karena kerusakan jalan raya / jembatan /
tanah longsor/ …………………………………
- Persengketaan ( perburuhan/ tani /pelajar/
pemuda/mahasiswa/ormas/pedagang/orpol/tokoh
masyarakat/ orang asing/ ……………………
- Hambatan gangguan/ancaman)...………….
- Kericuhan SARA ……………………………….
- Kependudukan / Pendidikan dan
Pengajaran / Kelestarian alam/ lingkungan/
kesadaran hukum/ kesehatan........................
- Gejala Kriminalitas...........................................
- Tuna Susila/ Tuna Wisma/ Pedagang Kaki Lima/
Gelandangan …………………………
- Lain-lain.............................................................

9. Uraian singkat urutan kejadian : …………………………………………………….

…………………………………………………….
…………………………………………………….

Keterangan :

* Coret yang tidak perlu Petugas/Pembuat Laporan

- Diisi oleh Petugas Patroli/Sabhara. Nama :
- Pengisian singkat tetapi jelas. Pangkat :
- Daftar nama pelaku/ sanksi dalam suatu Jabatan :
kejadian dapat dibuat tersendiri sebagai Tanda tangan :
lampiran.

Mengetahui
KEPALA ……………………

.............................................................
.................................................................
 LAMPIRAN
LAPORAN POLISI