PRAKTEK MANDIRI PERAWAT

Ns. Raksa Rineka Purnama, S.Kep

JL. Makam Caringin Gg. Porib IV No.54. Kec. Babakan Ciparay
Kota Bandung. Jawa Barat 40223

RUJUKAN PASIEN
No. Rujukan :……./……./Rujukan/PMP/

Rujukan pasien ke:………………………………………

Petugas penerima informasi..............................................................(Nama Jelas)

Dengan Ini Praktek merujuk pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lebih lanjut, dengan
data sebagai berikut;

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Alasan Di Rujuk :………………………………………………………………………………

Alasan lain ……………………………………………………………………………………..

Anamnesa……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik.................................................(jam pemeriksaan)

 Tanda Vital : T………..N………S.........GCS..........

 Fokus pemeriksaan :

Diagnosa sementara :

Terapi/Tindakan yang telah diberikan :

Instruksi selama proses rujukan

Bandung,………………………
Pengirim

(………………………………..)
 REKAMAN KONDISI PASIEN RUJUKAN
(Dilakukan saat proses rujukan di perjalanan)

Nama jelas &

Kondisi Pasien
Tgl/Jam Paraf
(Observasi sesuai kebutuhan
Petugas
pasien)
Pemantauan saat
diperjalanan

Tiba di Faskes Rujukan

Dengan ini pasien telah diterima oleh petugas Faskes Rujukan

Petugas Petugas penerima

…………………………………
…………………………………
 PRAKTEK MANDIRI PERAWAT
Ns. Raksa Rineka Purnama, S.Kep
JL. Makam Caringin Gg. Porib IV No.54. Kec. Babakan Ciparay
Kota Bandung. Jawa Barat 40223

Nama : Jenis Kelamin :L/P

Tanggal lahir/Umur : Tanggal & jam kunjungan :
Rimayat Alergi : Tidak / Ya :....................

LEMBAR OBSERVASI KHUSUS

TGL/JAM GCS TENSI NADI RR SUHU CAIRAN MASUK KETERANGAN
 Praktek Mandiri Perawat
Ns. Raksa Rineka Purnama, S.Kep
Jl. Makam Caringin Porib IV no 54. Kec. Babakan Ciparay.
Kota Bandung. Jawa Barat 40223

NOTA ORDER
 PRAKTEK MANDIRI PERAWAT
Ns.R.Rineka Purnama, S.Kep
JL. Makam Caringin Gg. Porib IV No.54. Kec. Babakan Ciparay
Kota Bandung. Jawa Barat 40223

No khusus pasien :
Nama :
Alamat : Alergi
Tanggal Lahir : Ya/tidak
__________
_
Tanggal Anamnesa Diagnosa Intervensi
 PRAKTEK MANDIRI PERAWAT
Ns.R.Rineka Purnama, S.Kep
JL. Makam Caringin Gg. Porib IV No.54. Kec. Babakan Ciparay
Kota Bandung. Jawa Barat 40223

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali

dari;

Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan

berupa…………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.
Bandung,…………………..….

Petugas Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)
*Coret yang tidak perlu