Bogor, 18 November 2021

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : M.Herul Hasanudin

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/11 Mei 1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp.Cibogel RT.04/02 Desa Kotabatu Kec.Ciomas Kab.Bogor

Selanjutnya disebut pihak I

Nama : Riska Marwati

Tempat/Tanggal Lahir : Bogor/06 Juni 1996
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp.Cibogel RT.04/02 Desa Kotabatu Kec.Ciomas Kab.Bogor

Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai atau
mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan
dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari siapaun
juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak I Pihak II

M.Herul Hasanudin Riska Marwati

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. Naming Sumamtri 2. Udin Saepudin