RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

INSTITUT ILMU KESEHATAN

BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
Nomor ... / SK.RSGM / DIR / ... / 2019

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA

Menimbang : a bahwa Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi

masyarakat yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi serta kehidupan sosial masyarakat yang harus tetap
mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau
oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya;
b bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan jangkauan pelayanan
Rumah Sakit serta pengaturan hak dan kewajiban masyarakat
dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan tuntutan
kebutuhan masyarakat telah dibentuk Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata;
c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, telah ditunjuk diangkat dalam jabatan seorang
ketua komite PPI Rumah Sakit di Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata;
d bahwa dalam pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam
konsideran huruf c diatas perlu disusun Struktur Organisasi dan Tata
kerja Komite PPI yang meliputi peran, fungsi dan tanggung jawab
Komite PPI;
e Bahwa organisasi dan tata kerja Komite sebagaimana dimaksud
dalam konsideran huruf d diatas, perlu ditetapkan dengan keputusan
Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;
 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun !996 tentang tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
270/MENKES/SK/III/2007 tentang Pedoman Managerial
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya;
7 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
382/Menkes/2007 tentang pedoman PPI di RS dan Fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya;
8 Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 129/ MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standart Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
10 Pedoman Surveilans Infeksi Rumah Sakit, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia tahun 2011.
11 Surat Edaran Dirjen Bina Yanmed Nomor HK.03.01/III/3744/08
tentang Pembentukan Komite PPI Rumah Sakit & Tim PPI Rumah
Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT INSTITUT
ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA TENTANG STRUKTUR
ORGANISASI KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI) RUMAH SAKIT DAN TIM PPI RUMAH SAKIT .
KEDUA : Komite PPI RS sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA
merupakan wadah non struktural yang berada langsung dibawah
koordinasi direktur, dan Tim PPI merupakan pelakasana tehnis kegiatan
dari Komite PPI
KETIGA : Struktur Organisasi Komite PPI sebagaimana dimaksud dalam diktum
KEDUA terdiri dari seorang Ketua sebagai Infection Prevention and
Control Officer (IPCO);
KEEMPAT : Struktur Organisasi Tim PPI Rumah Sakit terdiri dari 1 orang dokter PPI
untuk 1 orang Infection Prevention and Control Nurse (IPCN), dan 3
 orang Infection Prevention and Control Link Nurse (IPCLN) untuk 100 –
150 tempat tidur (Dental Unit);
KELIMA : Susunan keanggotaan sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA
terdiri dari unsur manajemen Rumah Sakit dan unsur dari profesi
kesehatan Rumah Sakit sebagaimana terlampir dalam keputusan ini; dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEENAM Komite PPI Rumah Sakit & Tim PPI Rumah Sakit mempunyai tugas,
fungsi, dan kewenangan yang jelas sesuai pedoman manajerial
pencegahan & pengendalian infeksi Rumah Sakit & fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya
KETUJUH Komite PPI Rumah Sakit di pimpin oleh seorang ketua yang diangkat &
diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata;
KEDELAPAN Dalam melaksanakan tugasnya Ketu Komite PPI bertanggung jawab
kepada Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata, sedangkan Tim PPI bertanggung jawab kepada Ketua
Komite PPI Rumah Sakit;
KESEMBILAN Masa kerja Komite adalah 3(tiga) tahun terhitung sejak mulai tanggal
ditetapkan;
KESEPULUH Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan kepada
Anggaran Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata;
KESEBELAS Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
akan diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan.
Ditetapkan di Kediri
Pada tanggal ……………
Direktur,

drg. Sahat Manampin Siahaan, MMRS

NIK. 2011.0414
Tembusan kepada yth Sdr :
1. Direktur PT Husada Wiyata Mulya (HWM)
2. Wakil Direktur Pelayanan dan Keperawatan RSGM IIK Bhakti Wiyata
3. Wakil Direktur Umum, Akademik,dan Keuangan RSGM IIK Bhakti Wiyata
4. Ketua Komite Medis
5. Ketua Komite Keperawatan
6. Ketua Komite PPI
7. Ketua Komite Farmasi Terapi
8. Ketua Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
9. Ketua Komkordik
10. Ketua Satuan Pengawas Internal
11. Semua Kepala Unit pelayanan
12. Yang bersangkutan
13. Pertinggal
Di RSGM IIK Bhakti Wiyata.
 Lampiran : Keputusan Direktur RSGM IIK Bhakti Wiyata
Nomor : Nomor / SK.RSGM / DIR / / 2019
Tanggal :

STRUKTUR ORGANISASI TIM PPI

DIREKTUR
Drg. Sahat manampin Siahaan, MMRS

KETUA PPI
Drg. Sih Winarti, M.Kes

SEKRETARIS
Pesti Mukhodimah, Amd. Kep. Gi

IPCN
Rovivah Miva Trimasari, Amd. Kep

ANGGOTA LAINNYA :
IPCLN : 1. Vany Putra Dwi R., S.Kep.Ns
2. Angga Denis, S.Kep., Ns
3. Ninda Mulya I.A., S.Kep.Ns., M.Kes
Penanggung Jawab PPI di Unit Gizi : Yoanita Indri Kumala D., SKM.M.kes
Penanggung Jawab PPI di Unit Sterilisasi : Siska Putri Utama B., Amd. Kep
Penanggung Jawab PPI di Laboratorium Tehnik Gigi: Nurrosida Dwi Putri W., Amd.TG
Penanggung Jawab PPI di Laboratorium Analis : Aulia Risqi Fatmariza, S.Tr
Penanggung Jawab PPI di Loundry : M. Dwian Rahadi, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Penanggung Jawab PPI di Instalasi Farmasi : Umul Farida, M.Farm.,Apt
Penanggung Jawab PPI di Sanitasi lingkungan : Oni Yanuar, S.KM
Penanggung Jawab PPI di Kesehatan kerja : Ningsih Dewi S.,S.KM., M.K.K.K

Keterangan :
IPCN : Infection Prevention and Control Nurse (Perawat Pengawas Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi).
IPCLN :Infection Prevention and Control Link Nurse (Perawat Pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi).
 URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RSGM IIK BHAKTI WIYATA

Komite PPI Rumah Sakit mempunyai tugas dan tanggung jawab :

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI Rumah Sakit ;
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI Rumah Sakit, agar kebijakan dapat di pahami dan
dilaksanakan oleh petugas kesehatan Rumah Sakit;
3. Membuat Standar Prosedur Operasional PPI Rumah Sakit;
4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI Rumah Sakit;
5. Melakukan investigasi masalah atau Kejadian Luar Biasa (KLB) HAIs;
6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan dan
pengendalian infeksi;
7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya dalam PPI Rumah Sakit;
8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai prinsip PPI Rumah Sakit dan aman
bagi yang menggunakannya;
9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan Sumber Daya Manusia (SDM) Rumah Sakit dalam PPI;
10. Mengadakan koordinasi melalui pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan;
11. Berkoordinasi dengan unit terkait lain dalam hal pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit, antara lain :
a. Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba (TPRA) dalam penggunaan antimikloba
yang bijak di rumah sakit berdasarkan pola kuman dan resistensinya terhadap
antimikroba dan menyebarluaskan data resistensi antimikloba;
b. Tim kesehatan dan keselamatan kerja (K3) untuk menyusun kebijakan;
c. Tim keselamatan pasien dalam menyusun kebijakan clinical governance and patient
safety;
12. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik mengkaji kembali rencana
manajemen PPI apakah telah sesuai kebijakan manajemen rumah sakit;
13. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan alat dan
bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen
sesuai dengan prinsip PPI;
14. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensial menyebarkan
infeksi;
15. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari standar
prosedur / monitoring surveilans proses;
16. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan infeksi bila ada
KLB di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
Tim PPI Rumah Sakit mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut :
1. Sekretaris :
a. Memfasilitasi tugas ketua komite PPI
b. Membantu koordinasi
c. Mengagendakan kegiatan PPI

2. Dokter PPI Rumah Sakit /IPCO (Infection Prevention and Control Officer)
a. Berkontribusi dalam pencegahan, diagnosis dan terapi infeksi yang tepat
b. Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotika dan surveilans
c. Mengidentifikasi dan melaporkan kuman patogen dan pola resistensinya antibiotika
d. Bekerjasama dengan perawat PPI memonitor kegiatan surveilans infeksi dan
mendeteksi serta menyelidiki Kejadian Luar Biasa (KLB)
e. Membimbing dan mengadakan pelatihan PPI bekerja sama dengan bagian pendidikan
dan pelatihan (diklat) di rumah sakit
f. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien
g. Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahami PPI

3. IPCN (Infection Prevention and Control Nurse)

a. Melakukan kunjungan kepada pasien yang berisiko di ruangan setiap hari untuk
mengidentifikasi kejadian infeksi pada pasien di baik rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya;
b. Memonitor pelaksanaaan program PPI, kepatuhan penerapan SPO dan memberikan
saran perbaikan bila diperlukan;
c. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada Komite/TimPPI;
d. Turut serta melakukan kegiatan mendeteksi dan investigasi KLB;
e. Memantau petugas kesehatan yang terpajan bahan infeksius / tertusuk bahan tajam
bekas pakai untuk mencegah penularan infeksi;
f. Melakukan diseminasi prosedur kewaspadaan isolasi dan memberikan konsultasi
tentang PPI yang diperlukan pada kasus tertentu yang terjadi di fasyankes;
g. Melakukan audit PPI di seluruh wilayah fasyankes dengan menggunakan daftar tilik;
h. Memonitor pelaksanaan pedoman penggunaan antibiotika bersama Komite/Tim PPRA;
i. Mendesain, melaksanakan, memonitor, mengevaluasi dan melaporkan surveilans
infeksi yang terjadidi fasilitas pelayanan kesehatan bersama Komite / Tim PPI;
j. Memberikan motivasi kepatuhan pelaksanaan program PPI;
k. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai dengan prinsip PPI;
l. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit tentang PPI;
m. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pasien, keluarga dan pengunjung
tentang topik infeksi yang sedang berkembang (New-emergingdanre-emerging) atau
infeksi dengan insiden tinggi;
n. Sebagai koordinator antar departemen / unit dalam mendeteksi, mencegah dan
mengendalikan infeksi di rumah sakit;
 o. Memonitoring dan evaluasi peralatan medis single use yang di re –use.

4. IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse):

a. Mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b. Memberikan motivasi dan mengingatkan tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada
setiap personil ruangan di unitnya masing-masing;
c. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan
isolasi;
d. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya HAIs pada pasien;
e. Bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan
konsultasi prosedur PPI berkoordinasi dengan IPCN;
f. Memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung dan
konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan.

Ditetapkan di Kediri
Pada tanggal ……………
Direktur,

drg. Sahat Manampin Siahaan, MMRS

NIK. 2011.0414

Tembusan kepada yth Sdr :

1. Direktur PT Husada Wiyata Mulya (HWM)
2. Wakil Direktur Pelayanan dan Keperawatan RSGM IIK Bhakti Wiyata
3. Wakil Direktur Umum, Akademik,dan Keuangan RSGM IIK Bhakti Wiyata
4. Ketua Komite Medis
5. Ketua Komite Keperawatan
6. Ketua Komite PPI
7. Ketua Komite Farmasi Terapi
8. Ketua Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
9. Ketua Komkordik
10. Ketua Satuan Pengawas Internal
11. Semua Kepala Unit pelayanan
12. Yang bersangkutan
13. Pertinggal
Di RSGM IIK Bhakti Wiyata.