Standar No Elemen Penilaian Capaian

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian infeksi, dilengkapi dengan tanggung
PPI.1 1 jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan Sudah (cek ulang)
perundang-undangan. (R)
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
2
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. (D,W) Agendakan rakor komite ppi dgn IPCN (angka infeksi, sisem pelaporan ipcn)
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit Buat laporan keg ppi 3 bln sekali (bukti pelaporan ttd surat pengantar, buku ekspedisi
3
setiap 3 bulan. (D,W). penerimaan dokumen dengan lampiran Laporan Kegiatan)
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) dengan jumlah
PPI.2 1
dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R ) Sudah (cek ulang)
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan pencegahan
2
dan pengendalian infeksi. (D,W ) Buat form ceklist supervisi, buat bukti pelaksanaan supervisi
3 Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI. (D,W) Buat laporan kegiatan IPCN (program kerja, laporan kegiatan IPCN)
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
PPI.3 1
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi. (R ) Sudah (cek ulang & ganti nama)
Buat laporan kegiatan IPCLN (sensus harian: mencatat data surveilans setiap pasien,
motivasi&mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI, memonitor kepatuhan petugas
2
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan 1 sampai dengan 6 pada menerapkan kewaspadaan isolasi, lapor kewaspadaan HAIs, penyuluhan potensi KLB,
maksud dan tujuan. (D,W) memantau penyuluhan)
PPI.4 1 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. Sudah (isi anggaran)
2 Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W) Pasang fasilitas & foto
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan D : Mencari angka infeksi dimasukkan SIM-RS
3
data dan analisis angka infeksi. (D,O,W) O : foto SIM-RS
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari 1 sampai D : Mengumpulkan sumber informasi ppi dan buat perpustakaan
4
dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W) O : Foto perpus
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di seluruh rumah sakit untuk menurunkan
risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan ilmu
PPI.5 1
pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan
perundang-undangan. (R) Perlu dilengkapi
D : isi form ceklist
2
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S) O : foto program (hh, apd, penempatan px, dll)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan D : siapkan form / proposal program
3
nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,WS) O : foto program
Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan.
4
(D,W ) Siapkan form
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir 1 sampai dengan 7
PPI.6 1
pada maksud dan tujuan. (R) Sudah (cek ulang)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir 1 sampai dengan 7, analisis dan interpretasi
2
data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) Buat form laporan
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan
3
tingkat infeksi. (D,W ) Buat laporan tindak lanjut
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah
4
sakit lain. (D,W) Cari rs pembanding
 Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan
PPI.6.1 1
dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D,W) Kolaborasi pmkp
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil
2
analisis. (D,W) Kolaborasi pmkp
Paling sedikit setahun sekali ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi
3
yang dapat terjadi. (D,W) Kolaborasi pmkp
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
PPI.6.2 1
sedikit setahun sekali. (D,W) Buat form assesment
2 Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) Buat RTL
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
PPI.7 1
serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (R) Buat kebijakan & SPO
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko
2
infeksi. (D,W) Buat form
D : Buat RTL
3 Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses O : foto pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S) lumbal
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam
4
proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) Bukti sosialisasi
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (medik dan
PPI.7.1 1 nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir 1 sampai dengan Buat kebijakan penetapan risiko infeksi kegiatan penunjang pelayanan (steril, loundry,
4 pada maksud dan tujuan. (R) limbah, penyediaan makanan, kamar jenazah)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat.
2
(D,W) D : buat ceklist kepatuhan prosedur di unit & buat RTL
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan
3
linen/londri. (D,W) D : buat ceklist kepatuhan prosedur di unit & buat RTL
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan
4
sampah. (D,W) D : buat ceklist kepatuhan prosedur di unit & buat RTL
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan
5
makanan. (D,W) D : buat ceklist kepatuhan prosedur di unit & buat RTL
6 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W) D : buat ceklist kepatuhan prosedur di unit & buat RTL
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-
PPI.7.2 1
undangan. (R) Sudah (cek ulang)
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di
2
pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) Sudah (cek ulang), belum ada denah ruangan
3 Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) -
4 Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) -
Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang akan digunakan
PPI.7.2.1 1
kembali (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R) Sudah (cek ulang)
D : buat form monitoring, evaluasi berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan
2 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) O : foto bukti
Ada unit kerja pengelola linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
PPI.7.3 1
peraturan perundang-undangan. (R) Sudah (cek ulang)
2 Bangunan, alur, dan fasilitas laundri sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W) Foto bukti
 Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan
3
sesuai dengan peraturan perundang undangan (O, W) Bukti mou & sertifikasi
PPI.7.3.1 1 Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) Sudah (cek ulang)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
2
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. (O,W) Foto bukti
3 Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W) Foto bukti
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai D : buat ceklist supervisi
4
dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W) O : foto supervisi
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
PPI.7.4 1
meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan. (R) Sudah (cek ulang)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, D : buat form monev & rtl pengelolaan limbah cairan tubuh
2
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) O : foto kepatuhan petugas
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan D : buat form monev & rtl penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
3
monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W) O : foto kepatuhan petugas
4 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi,
5
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola
6
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir 1 sampai dengan 5 pada
7
maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
8 dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(lihat MFK 5.1 EP 4). (D,O,W)
PPI.7.4.1 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan
2
perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
3
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk menurunkan
PPI.7.5 1 cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak
2 bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang- undangan. (O,W)
3 Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar
4 atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
5 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan
6
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
7 Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI. (D,W)
 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi butir 1
PPI.7.6 1
dan 2 yang ada pada maksud dan tujuan. (R )
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan
2
distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
3 lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4
perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
PPI.7.7 1 control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
2 assessment/ICRA) yang minimal meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan.
(R)
Fasilitas yang tercantum pada butir 1 sampai dengan 5 sudah dilakukan pengendalian mekanis dan
3
teknis (mechanical dan engineering control). (D, O, W)
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
4
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang
PPI.8 1
mengalami imunitas rendah (immunocompromised). (R)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah
2
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases di
PPI.8.1 1
dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit. (R)
Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-undangan
2
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer
3
pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
PPI.8.2 1
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (R)
Penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
2 dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air
3 borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.
4
(D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
5 pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lain untuk pasien air borne disease.
6
(D,W)
 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
PPI.8.3 1
(R)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
2
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
3
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
PPI.9 1 melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs)
serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2
melakukan disinfeksi tangan. (O)
3 Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
4
(D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan
PPI.9.1 1
alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R)
2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W)
3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. (O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
4
tenaga kontrak. (D,W)
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu.
PPI.10 1
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) serta
2
Organisasi PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
3 berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan didokumentasikan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3).
(D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan.
4
(lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir 1
PPI.11 1
sampai dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi
2
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi, serta praktik program PPI
3 dan bila ada kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis dan
nonklinis. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI. (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran
5 mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit. (D)