PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(PPI)

KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin
rumah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1
Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans);
3) membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan
kegiatan pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan
a) Angka infeksi yang akan diukur;
b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi dengan
melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi 10
pencegahan pengendalian infeksi, dengan uraian tugasnya -
dilengkapi dengan tanggung jawab 0
dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan 10
koordinasi ketua Komite atau Tim IPCN, termasuk tentang: 5
PPI dengan IPCN sesuai dengan 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur 0
ukuran dan kompleksitas 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
pelayanan rumah sakit. (D,W)
W  Komite/Tim PPI
 IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS 10
kegiatan PPI oleh ketua organisasi setiap 3 bulan -
kepada pimpinan rumah sakit 0
setiap 3 bulan. (D,W). W  Komite/Tim PPI
 Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk
mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian 10
PPI/IPCN (Infection Prevention and tugasnya -
Control Nurse) dengan jumlah dan 0
kualifikasi sesuai dengan regulasi.
(R )
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti supervisi IPCN: 10
melaksanakan pengawasan serta 1) Bukti form ceklis 5
supervisi semua kegiatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (D,W ) W  IPCN
 Kepala unit/Kepala ruangan
 Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI 10
perawat PPI/IPCN kepada ketua -
Komite/Tim PPI. (D,W)  Ketua Komite/Tim PPI 0
W  IPCN

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 133

 SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang
jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 3 : Lihat SNARS 1
Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya
masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur PPI, serta
berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur yang
harus dilaksanakan.
Elemen Penilaian PPI 3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan 10
penghubung PPI/IPCLN (Infection uraian tugasnya -
Prevention and Control Link Nurse) 0
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan peraturan
perundang undangan (R )
2. Ada bukti pelaksanaan tugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10
perawat penghubung PPI/IPCLN PPI/IPCLN 5
sesuai dengan a) sampai dengan f) 0
pada maksud dan tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Maksud dan Tujuan PPI 4 : Lihat SNARS 1
Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya
a) United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence based
practice and guidelines”;
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan
kebersihan rumah sakit;
d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan layanan
penunjang;
e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi
f) Ketentuan pelaporan lainnya.
Elemen Penilaian PPI 4 Telusur Skor
1. Tersedia anggaran yang cukup R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10
untuk menunjang pelaksanaan -
program PPI. (R) 0
2. Tersedia fasilitas yang cukup O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10
untuk menunjang pelaksanaan kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD, 5
program PPI. (O,W) dll 0

W  Komite/Tim PPI
 Kepala unit/Kepala ruangan
3. Rumah sakit mempunyai sistem D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10
informasi untuk mendukung dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 5
program PPI, khususnya terkait 0
dengan data dan analisis angka O Lihat SIM-RS, software dan hardware
infeksi. (D,O,W)
W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi 10
informasi dan referensi terkini terkini 5
yang dapat diperoleh dari a) 0

134 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 sampai dengan f) pada maksud O Lihat sumber informasi dan referensi
dan tujuan. (D,O,W)
W Komite/Tim PPI
 IPCN
 Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko
tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat SNARS 1
Program PPI antara lain meliputi :
a) Kebersihan tangan
b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
( BELUM )
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman; ( BELUM )
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 5 Telusur Skor
1. Ada program PPI dan kesehatan R 1) Program tentang PPI 10
kerja yang komprehensif di 2) Program kesehatan dan keselamatan staf 5
seluruh rumah sakit untuk sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 0 5
menurunkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan pada
pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi 10
PPI untuk menurunkan risiko a. s/d g. di maksud dan tujuan 5
tertular infeksi pada pasien. 0 5
(D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan program PPI di unit
pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan
pasien, dll)

W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi keperawatan
 Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

S Peragaan hand hygiene

3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 10
PPI untuk menurunkan risiko 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 5
tertular infeksi pada staf klinis dan 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 0
nonklinis (kesehatan kerja). (lihat 3) Bukti imunisasi 5
juga KKS 8.4). (D,O,W,S) 4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai

O Lihat pelaksanaan hand hygiene dan

penggunaan APD

W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala SDM

S Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

4. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi 10
PPI yang meliputi butir a) sampai a. s/d g. di maksud dan tujuan 5 5

3
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 135
 dengan g) pada maksud dan 0 TT
tujuan. (D,W ) W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi keperawatan
 Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus
program terkait dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai berikut:

a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi,
dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain d)
Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant
organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
Elemen Penilaian PPI 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10
tentang pelaksanaan surveilans - 10
meliputi butir a) sampai dengan f), 0
( Pedoman
pada maksud dan tujuan. (R) Pelayanan )

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir 10

pengumpulan data dari butir a) a) sampai dengan f) disertai dengan: 5
sampai dengan f), analisis dan 1) Bukti analisis dan intepretasi data 0
interpretasi data, serta membuat 2) Bukti penetapan prioritas untuk
prioritas untuk menurunkan menurunkan tingkat infeksi 0
( BELUM
TERLAKSANA
tingkat infeksi. (D,W ) )
 Kepala bidang/divisi pelayanan
 Kepala unit pelayanan
W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10
pengendalian infeksi berdasar atas pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, 5
prioritas untuk menurunkan sesuai dengan EP 2 0
( BELUM
TERLAKSANA
tingkat infeksi. (D,W ) ) 0
W  Kepala bidang/divisi pelayanan
 Kepala unit pelayanan
 Komite /Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi 10
membandingkan angka kejadian RS dengan RS lain 5
( BELUM
TERLAKSANA
infeksi rumah sakit dengan ) 0 0
kejadian di rumah sakit lain. (D,W) W  Komite/Tim PPI

 IPCN
 Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan
kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan 10
melakukan investigasi dan analisis analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan 5 0
program mutu dan keselamatan pasien
risiko infeksi serta diintegrasikan ( BELUM TERLAKSANA ) 0

136 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 dengan program mutu dan
keselamatan pasien. (D,W) W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak 10
merancang ulang penurunan lanjut dari EP 1 5 0
infeksi berdasar atas investigasi ( BELUM TERLAKSANA ) 0
dan hasil analisis. (D,W) W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak 10
melaksanakan rancang ulang yang lanjut dari EP 2 5
ada di EP 2 (D,W) ( BELUM TERLAKSANA ) 0
W  Komite/Tim PPI 0
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk
menurunkan risiko infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.2 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit secara D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) 10
proaktif melakukan asesmen risiko setahun sekali berupa daftar risiko 5
infeksi yang dapat terjadi paling ( BELUM TERLAKSANA ) 0 0
sedikit setahun sekali. (D,W) W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
2. Ada bukti rumah sakit menyusun D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi 10
strategi untuk menurunkan risiko (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak 5
lanjut dari EP 1 ( BELUM
infeksi tersebut. (D,W) TERLAKSANA ) 0

W  Komite/Tim PPI 0
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti
prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Elemen Penilaian PPI 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10
infeksi pada prosedur dan proses prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) -
asuhan invasif yang berisiko infeksi seperti antara lain pencampuran obat suntik, 0 10
serta strategi untuk menurunkan pemberian suntikan, terapi cairan, punksi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 137

 risiko infeksi. (R)
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan
proses asuhan invasif serta strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.
(D,W)
lumbal. ( Pedoman Pelayanan )
D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10
prosedur dan proses asuhan invasif 5 0
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0
kelola risiko infeksi) ( BELUM
TERLAKSANA )

3. Rumah sakit melaksanakan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi
pada prosedur dan proses asuhan
invasif yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S)
W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
D Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 10
kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2 5
0
O Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, 0
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
Lumbal (Buat Pelatihan Internal sama Yuni Farmasi)

W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala unit/Kepala ruangan

S Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian

suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
4. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan 10
kegiatan pelatihan untuk untuk menurunkan risiko infeksi 5
( Ada pelatihan PPI Dasar Sertifikat Belum
menurunkan risiko infeksi di dalam Dibuat ) 0 5
proses-proses kegiatan tersebut. W  Kepala diklat
(D,W)  Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10
infeksi pada proses kegiatan proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta -
penunjang pelayanan (medik dan strategi pencegahannya 0 10
nonmedik) yang berisiko terjadi
infeksi serta strategi ( Pedoman Pelayanan PPI )
pencegahannya meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10
untuk menurunkan risiko infeksi prosedur dan proses sterilisasi 5
pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0
kelola risiko infeksi) ( BELUM
TERLAKSANA ) 0

3. Ada bukti identifikasi dan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi
pada kegiatan pengelolaan
linen/londri. (D,W)
W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit sterilisasi
D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10
pengelolaan linen/londri 5
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 0
kelola risiko infeksi) ( BELUM
TERLAKSANA )

W  Komite/Tim PPI
138 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

4. Ada bukti identifikasi dan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi
pada kegiatan pengelolaan
sampah. (D,W)
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit linen/londri
D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10
pengelolaan sampah ( Spo 032 ) 5 5
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0
kelola risiko infeksi)

W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 IPSRS
5. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10
untuk menurunkan risiko infeksi penyediaan makanan 5
pada kegiatan penyediaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 5
makanan. (D,W) W kelola risiko infeksi) ( Spo 016 )

 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala gizi
6. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10
untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah ( SPO 08 ) 5
kamar jenazah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 5
kelola risiko infeksi)

W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta
mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi a) alat dan material yang dapat
dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;

e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis; f)
pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga
terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk 10
tentang pelayanan sterilisasi sesuai desinfeksi di RS - 10
dengan peraturan perundang- ( Pedoman Pelayanan ) 0
undangan. (R)
2. Ada bukti alur dekontaminasi, D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi 10
precleaning, cleaning, desinfeksi, 2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi 5 5
( INVENTARIS BELUM SESUAI
dan sterilisasi peralatan medis di STANDAR ) 0
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 139
 pusat sterilisasi sudah sesu3ai O Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
dengan prinsip-prinsip PPI. desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit 0
(D,O,W) sterilisasi

W  Kepala/staf sterilisasi
 IPCN
3. Rumah sakit mengoordinasikan D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan 10
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi 5 0
( BELUM
di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) TERLAKSANA ) 0
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam

W  IPCN
 Kepala/staf sterilisasi
 Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses D Bukti supervisi sterilisasi: 10
sterilisasi dan disinfeksi di luar 1) Bukti form ceklis 5 0
Bukti pelaksanaan supervise
pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) 2) ( BELUM TERLAKSANA ) 0

O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di

luar unit sterilisasi

Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies)
yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.2.1
1. Ada regulasi tentang penetapan
batas kadaluarsa bahan medis
habis pakai dan yang akan
digunakan kembali (reuse)
meliputi butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti monitoring, evaluasi,
dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a)
sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan. (D,O,W)
W  IPCN
 Kepala/staf sterilisasi
 Unit terkait
Telusur Skor
R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa 10
bahan medis habis pakai, termasuk penetapan -
perbekalan farmasi/peralatan single use yang 0 10
dilakukan re-use ( Pedoman dan SPO )
D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara 10
lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut 5
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan 0 0
medis habis pakai ( BELUM TERLAKSANA )
O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai

W  IPCN
 Kepala/staf unit pelayanan
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 7.3 Telusur Skor
1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10
penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan - 10
linen/londri yang kontrak (outsourcing) ( PANDUAN DAN SPO 019 ) 0
menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
(R)
Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri BELUM SESUAI
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri O STANDAR 10
sesuai dengan peraturan 5 5
perundang-undangan. (O,W) W  IPCN 0
140 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
  Kepala/staf londri

3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh O  Lihat proses pengiriman atau penyimpanan 10 0

pihak di luar rumah sakit, harus linen/londri dengan pihak di luar RS 5
memenuhi sertifikasi mutu dan  Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga 0
sesuai dengan peraturan
perundang undangan (O, W) W  IPCN
 Penanggung jawab linen/londri
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).

Elemen Penilaian PPI 7.3.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri 10
linen/londri sesuai dengan ( Spo 013 ) - 10
peraturan perundang-undangan. 0
(R)
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada O  Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada 10
pengelolaan linen/londri, termasuk pengelolaan linen/londri, termasuk 5
pemilahan, transportasi, pemilahan, transportasi, pencucian, 0 5
pencucian, pengeringan, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
penyimpanan, dan distribusi.  Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
(O,W) linen/londri di luar RS

3. Petugas pada unit londri
menggunakan alat pelindung diri
(APD) sesuai dengan ketentuan.
(O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi
dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit. (D,O,W)
W  IPCN
 Kepala/staf linen/londri
 Petugas linen ruangan
O  Lihat penerapan penggunaan APD 10
 Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 5
linen/londri di luar RS 0
W Kepala/staf linen/londri
D Bukti supervisi: 10
1) Bukti form ceklis 5
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 0
O Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI

W  IPCN
 Kepala/staf linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi
melalui kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
Elemen Penilaian PPI 7.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS 10
limbah rumah sakit untuk ( Penduan Limbah
Bah) - 10
meminimalkan risiko infeksi yang 0
meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10
( BELUM
TERLAKSANA
infeksius sesuai dengan regulasi tindak lanjutnya ) 5 0
dan dilaksanakan monitoring, O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 0
9
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 141
 evaluasi, serta tindak lanjutnya. limbah infeksius sesuai prinsip PPI
(D,O,W)
W  Penanggung jawab kesling
 Petugas House Keeping
 Petugas TPS
 Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10
darah serta komponen darah tindak lanjutnya 5
sesuai dengan regulasi dan ( SPO 10 ) 0
dilaksanakan monitoring, evaluasi, O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan 5
juga tindak lanjutnya. (D,O,W) dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

W  Penanggung jawab kesling

4. Pengelolaan limbah cair sesuai
dengan regulasi. (D,O,W)
 Kepala/staf laboratorium
 Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10
tindak lanjutnya(
Panduan Limbah ) 5 5
( 0
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS

W  Penanggung jawab kesling

 Penanggung jawab IPAL
 Kepala/staf radiologi
 Kepala/staf laboratorium
5. Pelaporan pajanan limbah D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 10
infeksius sesuai dengan regulasi 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 5
dan dilaksanakan monitoring, tindak lanjutnya 0 5
( SPO AP 5
evaluasi, serta tindak lanjutnya. No 19 )
(D,O,W) O Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS
B-3/pengolahan limbah infeksius

6. Ada bukti penanganan (handling)
serta pembuangan darah dan
komponen darah sudah dikelola
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
7. Ada bukti pelaksanaan supervisi
dan monitoring terhadap kegiatan
butir a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (D,O,W)
W  IPCN
 Kepala/staf unit/kepala ruangan
 Kepala/staf radiologi
 Kepala/staf laboratorium
O Lihat penanganan /handling pembuangan darah 10
dan komponen darah 5
0
W  Kepala/staf kamar operasi
 Kepala/staf BDRS
 Kepala/staf kamar bersalin
 Kepala/staf laboratorium
D Bukti supervisi: 10
1) Bukti form ceklis 5
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
( BELUM
TERLAKS
ANA )
O Lihat lokasi pengelolaan limbah RS 0

W 
IPCN

Kepala/staf kamar operasi

Kepala/staf BDRS

Kepala/staf kamar bersalin

Kepala/staf laboratorium

Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
8. Bila pengelolaan limbah D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak 10
dilaksanakan oleh pihak luar luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi 5 10
142 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (lihat MFK
5.1 WP 4). (D,O,W)
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundang-
undangan
mutu 0
2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
( Perjanjian Kerjasama Dengan Pihak Ke 3 )
O Lihat proses pengelolaan limbah
W  IPCN
 Penanggung jawab kesling
 Petugas pengelolaan limbah

Elemen Penilaian PPI 7.4.1 Telusur Skor

1. Pemulasaraan jenazah dan bedah D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah 10
mayat sesuai dengan regulasi. dan bedah mayat 5
( BELU
M
TERLA
KSANA
(D,O,W) ) 0 0
O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan

W  IPCN
 Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah 10
dan kamar bedah mayat sudah dan bedah mayat 5 0
dikelola sesuai dengan peraturan 0
perundang-undangan. (O,W) W  IPCN
 Kepala/staf kamar jenazah
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10
dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis 5 0
sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
( BELUM
TERLAKS
perundang-undangan. (D,W) ANA )
W  IPCN
 Kepala/staf kamar jenazah
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan
wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL
tentang pengelolaan benda tajam jarum -
( SPO AP
dan jarum untuk menurunkan 5 No 18 ) 0 10
cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan
b) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 10
dikumpulkan, disimpan di dalam benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5
wadah yang tidak tembus, tidak 0 10
bocor, berwarna kuning, diberi W  IPCN
label infeksius, dan dipergunakan  IPCLN
hanya sekali pakai sesuai dengan  Kepala/staf unit pelayanan
peraturan perundang- undangan.  Petugas cleaning service
(O,W)
3. Pengelolaan benda tajam dan O Lihat tempat pengelolaan benda 10
jarum dilaksanakan sesuai dengan tajam/incinerator/TPS B3 5 10
 regulasi. (O,W) 0
W  IPCN

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 143


4. Bila pengelolaan benda tajam dan
jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
 IPCLN
 Petugas incenerator
D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 10
pihak luar RS 5
2) Bukti izin transporter 0 10
3) Bukti izin incenerator
4) Bukti sertifikasi mutu
( PIHAK KE 3 , PT ARAH )
O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS

W  IPCN
 IPSRS
5. Ada bukti data dokumen limbah D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan 10
benda tajam dan jarum. (lihat juga jarum yang dikelola 5
di PPI 7.2). (D,W) ( BELUM TERLAKSANA ) 0
W  IPCN 0
 IPSRS
 Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi 10
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5
terhadap pengelolaan benda 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
tajam dan jarum sesuai dengan ( BELUM TERLAKSANA )
prinsip PPI, termasuk bila O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
dilaksanakan oleh pihak luar benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 0
rumah sakit. (D,O,W)
W  IPCN
 IPSRS
 Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab cleaning service
 Kepala unit/Kepala ruangan
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan
makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila
makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 7.6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang pelayanan 10
tentang pelayanan makanan di makanan di RS -
rumah sakit yang meliputi butir a) ( SPO PP ) 0 10
dan b) pada maksud dan tujuan.
(R )
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10
penyimpanan bahan makanan, 5
pengolahan, pembagian/ W Kepala/staf gizi 0 0
pemorsian, dan distribusi
makanan
sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan 10
penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi 5 0
makanan dan produk nutrisi 0
dengan memperhatikan W Kepala/staf gizi
kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan,

144 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10
kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis 5 0
sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi 0
perundang-undangan. (D,W ) sesuai prinsip PPI ( BELUM TERLAKSANA )

W  Komite/Tim PPI
 Kepala/staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1 : Lihat SNARS 1
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi
gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) monitoring pelaksanaan.

Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Elemen Penilaian PPI 7.7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan 10
pengendalian mekanis dan teknis mekanis dan teknis -
(mechanical dan engineering ( BELUM TERLAKSANA ) 0 0
control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan 10
a) sampai dengan e) sudah teknis sudah dilakukan 5
dilakukan pengendalian mekanis ( BELUM TERLAKSANA ) 0 0
dan teknis (mechanical dan O Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
engineering control). (D, O, W) cabinet; laminary airflow hood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur

W  IPSRS
 Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.

Elemen Penilaian PPI 7.7.1 Telusur Skor

5. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10
tentang penilaian risiko infeksi (infection control risk assessment/ICRA) -
pengendalian infeksi (infection bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi 0
control risk assessment/ICRA) bila ( Pedoman Pelayanan )
ada renovasi, kontruksi dan
demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 145

6. Rumah sakit telah melaksanakan
penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan 10 0
hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak 5
Renovasi ( BELUM TERLAKSANA ) 0
O  Lihat pelaksanaan renovasi
 Lihat laporan pelaksanaan renovasi

W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien dengan 10
penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami -
penyakit menular dan pasien yang immunitas rendah 0 10
mengalami imunitas rendah (SPO 05 Kohorting )
(immunocompromised). (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruangan O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan 10
untuk pasien yang mengalami immunocompromised 5
imunitas rendah ( BELUM TERLAKSANA ) 0 0
(immunocompromised) sesuai W  IPCN
dengan peraturan perundang-  IPCLN
undangan. (O,W)  Kepala/staf unit pelayanan
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 0
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
dengan immunocompromised). (D) ( BELUM TERLAKSANA )
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 8.1 Telusur Skor
1. Penempatan dan transfer pasien O Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10
airborne diseases sesuai dengan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang 5
peraturan perundang-undangan lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1) 0 0
termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya. (O,W) W  Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat jalan
 Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5
terhadap penempatan dan proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
( BELUM
TERLAKSANA
transfer pasien airborne diseases )
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) O Lihat penempatan dan transfer pasien airborne 0
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya

W  Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat jalan
 Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
( BELUM
TERLAKSANA
(D,O,W) )
146 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin

W  Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat jalan
 Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
4. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10
kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi 5
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit 0
lonjakan pasien masuk dengan menular 0
( BELUM
penyakit menular atau rumah sakit TERLAKSANA )
tidak mempunyai kamar dengan W  Kepala/staf IGD
tekanan negatif (ventilasi alamiah  Kepala/staf rawat jalan
dan mekanik). (D,W)  Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10

rujukan dengan rumah sakit ( PKS ) 5 10

lainnya W  Kepala/staf IGD 0
 Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Elemen Penilaian PPI 8.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air 10
penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit -
borne” dalam waktu singkat jika tidak mempunyai kamar dengan tekanan 0 0
rumah sakit tidak mempunyai negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
kamar dengan tekanan negatif (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)
(ventilasi alamiah dan mekanik). ( BELUM TERLAKSANA )
(R)
2. Penempatan pasien infeksi “air O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring 10
borne” dalam waktu singkat jika secara rutin 5
rumah sakit tidak mempunyai 0
kamar dengan tekanan negatif W  Kepala/staf IGD 0
sesuai dengan peraturan  Kepala/staf rawat inap
perundang-undangan termasuk di  IPCN
ruang gawat darurat dan ruang  IPCLN
lainnya. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
infeksi air borne dalam waktu ( BELUM TERLAKSANA ) 0
singkat jika rumah sakit tidak O Lihat penempatan pasien infeksi air borne
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan W  Kepala/staf IGD
prinsip PPI. (D,O,W)  Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
(D,O,W) ( BELUM TERLAKSANA )
O  Lihat hasil monitoring 0
 Lihat kesesuaian penempatan pasien

W  Kepala/staf rawat inap

 IPCN
 IPCLN
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 147
 5. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10
kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi 5 0
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit 0
lonjakan pasien masuk dengan menular
penyakit menular atau rumah sakit ( BELUM TERLAKSANA )
tidak mempunyai kamar dengan W  Kepala/staf rawat inap
tekanan negatif (ventilasi alamiah  IPCN
dan mekanik). (D,W)  IPCLN
6. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10

rujukan dengan rumah sakit lain ( PKS 5 10

untuk pasien air borne disease. W  Kepala/staf IGD 0
(D,W)  Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
Elemen Penilaian PPI 8.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penetapan bila terjadi 10
bila terjadi ledakan pasien ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air - 0
(outbreak) penyakit infeksi air borne 0
borne. (R) ( BELUM TERLAKSANA )
2. Rumah sakit menyediakan ruang O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan 10
isolasi dengan tekanan negatif bila negatif, bila terjadi ledakan pasien 5 0
terjadi ledakan pasien (outbreak) 0
sesuai dengan peraturan W  Komite/Tim PPI
perundangan. (O,W)  IPCN
 IPCLN
 Kepala/staf rawat inap
3. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10
kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan 5 0
pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne 0
pasien (outbreak) penyakit infeksi ( BELUM TERLAKSANA )
air borne. (D,W) W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 9 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang hand hygiene 10
hand hygiene yang mencakup -
kapan, di mana, dan bagaimana ( Panduan dan SPO 03 ) 0 10
melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara 10
tissu/handuk sekali pakai tersedia lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali 5 5
di tempat cuci tangan dan tempat pakai tersedia di tempat cuci tangan dan 0
melakukan disinfeksi tangan. (O) tempat melakukan disinfeksi tangan
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan S Peragaan hand hygiene oleh staf 10
dengan baik. (S,O) 5 5
O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara 0
konsisten diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand 10
hand hygiene kepada semua Hygiene ( UMAN ) 5 5
pegawai termasuk tenaga kontrak. 0
(D,W) W  Staf RS
 Tenaga kontrak, magang dan tenant

148 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan.
Elemen Penilaian PPI 9.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penggunaan APD 10
penggunaan alat pelindung diri, -
tempat yang harus menyediakan ( SK, Padoman PPI ) 0 10
alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri 10
digunakan secara tepat dan benar. /APD 5 5
(O,W) 0
W Staf terkait
3. Ketersediaan alat pelindung diri O Lihat ketersediaan alat pelindung diri 10
sudah cukup sesuai dengan 5 5
regulasi. (O) 0
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10
penggunaan alat pelindung diri penggunaan APD 5 10
kepada semua pegawai termasuk ( Pelatihan PPI Dasar ) 0
tenaga kontrak. (D,W) W  Staf RS
 Tenaga kontrak, magang dan tenant
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 10 Telusur Skor
1. Ada regulasi sistem manajemen R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi 10
data terintegrasi antara data antara data surveilens dan data indikator mutu, - 0
surveilans dan data indikator mutu termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1 0
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R) ( PMKP )
2. Ada bukti pertemuan berkala D Bukti rapat tentang pembahasan hasil 10
antara Komite PMKP (Peningkatan surveilans dan merancang ulang untuk 5
Mutu dan Keselamatan Pasien) perbaikan 0 0
( BELUM
dengan Komite atau Tim PPI untuk TERLAKSANA )
membahas hasil surveilans dan W  Komite/Tim PMKP
merancang ulang untuk perbaikan.  Komite/Tim PPI
(D,W)  Kepala bidang/divisi pelayanan
3. Ada bukti data dikumpulkan dan D Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana 10
dianalisis untuk mendukung perbaikannya 5
( BELUM
kegiatan PPI termasuk data infeksi TERLAKSANA ) 0 0
berdasar atas epidemiologik W  Komite/Tim PMKP
penting dimonitor dan  Komite/Tim PPI
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2
dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10
analisis data dan rekomendasi rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga 5
Bulan ( BELUM
kepada Komite PMKP setiap tiga TERLAKSANA ) 0 0
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3).
(D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Komite/Tim PPI
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta
petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Maksud dan Tujuan PPI 11 : Lihat SNARS 1
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara
berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PP8I. Dalam
pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7) Program Pelatihan
PPI yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 149
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
Elemen Penilaian PPI 11 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10
program pelatihan dan edukasi ( Pelatihan PPI Dasar ) -
tentang PPI yang meliputi butir a) 0 19
sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua 10
untuk semua staf klinis dan staf klinis dan non klinis oleh narasumber 5
nonklinis sebagai bagian dari yang kompeten 0 10
Bukti pelaksanaan orientasi ( UMAN &
orientasi pegawai baru tentang 2) SERTIFIKAT)
regulasi dan praktik program PPI.
(lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W) W  Diklat
 Komite/Tim PPI
 Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila 10
secara berkala bila ada perubahan ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus 5
regulasi, serta praktik program PPI ( BELUM TERLAKSANA ) 0 0
dan bila ada kecenderungan W  Diklat
khusus (new/re-emerging  Komite/Tim PPI
diseases) data infeksi untuk staf  Peserta pelatihan
klinis dan nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, 10
untuk pasien, keluarga, dan keluarga dan pengunjung 5 5
pengunjung tentang program PPI. ( FOEM EIT ) 0
(D,W) W  Diklat
 Komite/Tim PPI
 Tim PKRS
 Pasien/keluarga
 Pengunjung

5. Ada bukti pelaksanan D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu 10

penyampaian temuan dan data keseluruh unit di RS secara berkala 5 0
berasal dari kegiatan pengukuran ( BELUM TERLAKSANA ) 0
mutu/indikator mutu
(measurement) ke seluruh unit di
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit (D)