DASAR HUKUM

KELOMPOK STANDAR

agenda STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

KESIMPULAN
introduction
➢SK Men. Kes RI No.
HK.01.07/Menkes/1128/2022 tentang
Standar Akreditasi RS
➢Kelompok Standar Akreditasi:
- Kel. Manajmen RS
- Kel. Pel. Bfokus pada Pasien
- Kel. Sasaran Keselamatan Pasien
- Kel. Program Nasional
➢Standar 13, dan 62 EP

frednajmr
TIGA BELAS FOKUS
STANDAR PPI DALAM
AKREDITASI
1. PENYELENGGARAAN
6. MANAJEMEN LINEN
PPI DI RS

2. PROGRAM PPI 7. LIMBAH INFEKSIUS 11. KEBERSIHAN

TANGAN

8. PELAYANAN 12.PENINGKATAN
3. PENGKAJIAN RISIKO
MAKANAN MUTU DAN EDUKASI
9. RISIKO INFEKSI PADA 13.EDUKASI
4. PERALATAN MEDIS KONSTRUKSI DAN PENDIDIKAN DAN
DAN ATAU BMHP RENOVASI PELATIHAN

5. KEBERSIHAN 10. PENULARAN

LINGKUNGAN INFEKSI
 STD 1 PENYELENGGARAAN PPI DI RUMAH SAKIT

PPI : 1, 1.1
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPI untuk
melakukan
pengelolaan dan pengawasan kegiatan PPI di RS
sakit serta menyediakan sumber daya untuk
mendukung program pencegahan dan pengendalian
infeksi.

frednajmr
 ELEMEN PENILAIAN PPI 1
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPI untuk melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber daya untuk
mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

a) Direktur rumah
Pedoman PPI Tim/ Komite
sakit menetapkan
Komite/Tim PPI Kebijakan , meliputi A- M PPI
meliputipoin a) –m) Pedoman - - 0 - 5 - 10
pada gambaran
umum. Surat
b) b) Direktur rumah Keputusan Komite PPI - - 0 – 5 - 10
sakit telah Ketua
menetapkanKomite / -
Komite,
Tim PPI untuk untuk
mengelola dan SOTK, SK
mengawasi kegiatan pembentuka
PPIdi rumahsakit. n Tim /
Komite PPI
 ELEMEN PENILAIAN PPI 1
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPI untuk melakukan pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit serta
menyediakan sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI)

Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

c)Rumah sakit telahmenerapkan ▪ Ada rapat bulanan ▪ Tim/ 0 - 5 - 10
mekanisme koordinasi yang dan atau sewaktu2 Komite
melibatkan pimpinan rumah sakit - Komite dan atau PPI - -
dan komite/tim PPI untuk Tim PPI
melaksanakanprogram PPI ▪ IPCN
▪ Ada undangan
sesuai dalam maksuddantujuan. rapat, daftar hadir
d)Direktur rumah sakit Notulen Rapat, RTL
memberikan dukungan
▪ Anggaran biaya ▪ Tim/ Sarana dan 0 – 5 - 10
sumber daya terhadap
Pelatihan Komite prasarana -
penyelenggaraankegiatanPPI
- ▪ RKT/ RAB PPI
meliputinamuntidak terbatas
pada maksud dan tujuan. ▪ IPCN
 ELEMEN PENILAIAN PPI 1.1
a)Rumah sakit Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor
menetapkan perawat
▪ Tim/
PPI/IPCN purna waktu
SK IPCN Komite PPI
dan IPCLN berdasarkan
purnawaktu 0 - 5 - 10
jumlah dan kualifikasi ▪ IPCN
1 : 100 TT -
sesuai ukuran rumah sakit, - -
SK IPCL
kompleksitas kegiatan,
tingkat risiko, cakupan
program dan sesuai ▪ LOG BOOK
dengan peraturan ▪ Monev
perundang-undangan. ▪ Supervisi
- ▪ audit,
0 – 5 – 10
b)Ada bukti perawat ▪ surveilans, - -
PPI/IPCN melaksanakan ▪ diklat, -
supervisi pada semua ▪ ICRA program
kegiatan pencegahan dan dan bangunan
pengendalian infeksi di ▪ laporan Kegiatan
rumah sakit
 STANDAR PPI 2 ( B )
PROGRAM PPI

Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh
untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko Secara proaktif setiap tahun.

PROGRAM PPI mencakup :

Kewaspadaan Isolasi terdiri dari kewaspadaan standar ( 11 ): kebersihan tangan,

Alat Pelindung diri , dekontaminasi peralatan perawatan pasien, pengendalian
lingkungan, pengelolaan limbah, penatalaksanaan linen, perlindungan kesehatan
petugas, penempatan pasien, kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin,
praktik menyuntik yang aman, praktik lumbal pungsi yang aman dan
berdasarkan transmisi kontrak, droplet dan udara ( airborne )
 ELEMEN PENILAIAN
PPI 2
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh
untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun
Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

a) Rumah sakit Kebijakan pelaksanaan ▪ Tim/ Pelaksanaan

menetapkan Program PPI meliputi: Komite PPI program PPI -
kebijakan Program ▪ Kewaspadaan Isolasi - 0 - 5 - 10
▪ IPCN /
PPI yang terdiri dari ▪ Surveilans
IPCL
kewaspadaan ▪ Pencegahan Infeksi
standar dan pada Pemakaian ▪ Staf
kewaspadaan alat ruangan
transmisi sesuai ▪ Pencegahan infeksi
maksud dan tujuan pada Tindakan
diatas. operasi
▪ Diklat
▪ Antibiotika (PPRA)
 ELEMEN PENILAIAN PPI 2

Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh
untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun
Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

▪ Hasil evaluasi ▪ Tim/

Pelaksanaan Komite
b) Rumah sakit - program PPI - - 0 - 5 - 10
melakukan evaluasi ( laporan )
pelaksanaan program ▪ Rencana Tindak ▪ IPCN Staf
PP
lanjut ruangan
 STANDAR PPI 3 ( C )
PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI (INFECTION
CONTROL RISK ASSESMENT / ICRA )
Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program
PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
ICRA MENCAKUP :
a) Infeksi-infeksi yang penting secara
epidemiologis (data surveilans a) – f) f) Pelayanan sterilisasi alat
b) Proses kegiatan di area-area yang g)Kebersihan permukaan dan
berisiko tinggi terjadinya infeksi lingkungan
h) Pengelolaan linen / laundri;
c) Pelayanan yang menggunakan
i) Pengelolaan sampah;
peralatan yang berisiko infeksi,
j) Penyediaan makanan; dan
d) Prosedur / tindakan-tindakan berisiko
tinggi k) Pengelolaan kamar jenazah
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan
kotor
SURVEILANS
Data surveilans dikumpulkan di rumah sakit secara periodik dan dianalisis
setiap triwulan.
Data surveilans ini meliputi:
1. Saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanis,
trakeostomi, dan lain-lain; (VAP)
2. Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan lain lain; (ISK )
3. Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran vena sentral, dan lain-lain
(CLABSI, PLABSI), PLEBITIS, DEKUBITUS

1. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dan lain-lain; (IDO)
2. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti multidrug resistant organism dan
infeksi yang virulen; dan (MRSA, MDRO)
6. Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit
Infeksi di masyarakat (emerging and or reemerging disease).

Berdasarkan hasil pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA),

Komite/Tim PPI menyusun Program PPI rumah sakit setiap
tahunnya.
 ELEMEN PENILAIAN PPI 3
Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan
program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.

Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

a) Rumah sakit secara proaktif
telah melaksanakan
pengkajian risiko pengendalian ▪ ICRA Program ▪ Tim/
infeksi (ICRA) setiap tahunnya ▪ ICRA HAIs Komite
terhadap tingkat dan - ▪ ICRA area PPI - - 0 - 5 - 10
kecenderungan infeksi layanan penunjang
kesehatan sesuai poin a) – J) ▪ IPCN
pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat
dan menentukan
prioritas/fokus pada Program
PPI.
 ELEMEN PENILAIAN PPI 3
Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan
program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.

Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

b) Rumah sakit telah Laporan analisis ▪ Tim/

Data surveilans Komite
melaksanakan
- Insiden Rate PPI - - 0 - 5 - 10
surveilans data VAP, ISK,
secara periodik dan CLABSI,PLABSI, ▪ IPCN
dianalisis setiap Plebitis, Dekubitus,
triwulan meliputi a) - MDRO, MRSA
f) dalam maksud
dan tujuan.
 STANDAR PPI 4 (D)
Peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai ( BMHP )

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan
medis habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi,
dan penyimpanan yang memenuhi syarat
Tingkat disinfeksi atau sterilisasi tergantung pada kategori peralatan medis dan/atau bahan
medis habis pakai (BMHP):
a) Tingkat 1 - kritikal: benda yang dimasukkan ke jaringan yang normal steril atau ke sistem
vaskular dan membutuhkan sterilisasi.
b) B) tingkat 2 - semi-kritikal: benda yang menyentuh selaput lendir atau kulit yang tidak
intak dan membutuhkan disinfeksi tingkat tinggi.
c) C) tingkat 3 - non-kritikal: benda yang menyentuh kulit intak tetapi tidak menyentuh
selaput lendir, dan membutuhkan disinfeksi tingkat rendah.
 ELEMEN PENILAIAN PPI 4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat

a)Rumah sakit telah Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

menerapkan pengolahan
Pedoman Bukti tentang ▪ IPCN
sterilisasi mengikuti peraturan
CCSD pengelolaan
perundang-undangan. ▪ Kepala/ staf
SPO CSSD sterilisasi - - 0 - 5 - 10
CSSD
Hasil monitoring
b)Staf yang memroses
peralatan medis dan/atau
BMHP telah diberikan ▪ Sertifikat ▪ IPCN
pelatihan dalam pelatihan CCSD
▪ Kepala/ staf
pembersihan, desinfeksi, dan ▪ Hasil Monitoring / - - 0 – 5 - 10
CSSD
sterilisasi serta mendapat supervisi
pengawasan
 ELEMEN PENILAIAN PPI 4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat

Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

▪ IPCN Lihat proses

c) Metode pembersihan
pembersihan, ▪ Kepala/ staf
- - desinfeksi dan - 0 - 5 - 10
desinfeksi, dan CSSD
sterilisasidi CSSD dan
sterilisasi di unit terkait yang
dilakukan secara melakukan tindakna
seragam di semua pemrosesan tersebut
area di RS.
 ELEMEN PENILAIAN PPI 4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat

Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

d) Penyimpanan
peralatan medis ▪ IPCN Lihat tempat
dan/atau BMHP bersih penyimpanan/ BMHP
dan steril disimpan ▪ Kepala/ staf
- - bersih dan steril - 0 - 5 - 10
dengan baik di area CSSD
apakah sesuai standar
penyimpanan yang Penyimpanan alat
▪ Kepala unit
ditetapkan, bersih dan sesuai FIFO dan FEFO
/ staf
kering dan terlindungi
pelayanan
dari debu,
kelembaban, serta
perubahan suhu yang
ekstrem.
 ELEMEN PENILAIAN PPI 4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat

Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

e) Bila sterilisasi
dilaksanakan di luar Bukti tentang : ▪ IPCN
rumah sakit harus - Mou dengan pihak
▪ Kepala/
dilakukan oleh - ketiga 0 - 5 - 10
staf CSSD
lembaga yang memiliki - Sertifikat Kalibrasi - -
sertifikasi mutu dan alat ▪ Kepala
ada kerjasama yang - Sertifikat mutu unit / staf
menjamin kepatuhan - Hasil monev pelayanan
proses sterilisasi sesuai dengan pihak ke 3
dengan peraturan
perundangundangan
 STANDAR PPI 4.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan medis dan /
atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat medis sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan standar profesional meliputi:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.

Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai.
▪ Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat
terjamin sterilitas serta fungsinya
▪ Dilakukan pengawasan terhadap proses untuk memberikan atau mencabut persetujuan penggunaan
kembali alat medis sekali pakai yang diproses ulang.
Daftar alat sekali pakai yang disetujui untuk digunakan kembali diperiksa secara rutin untuk memastikan
bahwa daftar tersebut akurat dan terkini.
 ELEMEN PENILAIAN PPI 4.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan
medis dan / atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.

Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

a)Rumah sakit Kebijakan ▪ IPCN Pemrosesan

menetapkan ketentuan single use/ alat single
tentang penggunaan ▪ Kepala/
reuse use yang di - 0 - 5 - 10
kembali alat medis staf CSSD
Pedoman - reuse
sekali pakai sesuai single use/
dengan peraturan reuse
perundang-undangan
dan standar profesional
meliputi: a - g
 ELEMEN PENILAIAN PPI 4.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan
medis dan / atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor
b) Rumah sakit
menggunakan proses Kebijakan Single - ▪ IPCN Pemrosesan
terstandarsisasi use/ reuse alat single
untuk menentukan ▪ Kepala/
Pedoman single use yang di - 0 - 5 - 10
kapan peralatan medis staf CSSD
use/ reuse
reuse
dan/atau
BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak
aman atau
tidak layak digunakan
ulang.
 ELEMEN PENILAIAN PPI 4.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan
medis dan / atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.

Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

c) Ada bukti
pemantauan, evaluasi, Bukti : ▪ IPCN Pemrosesan
dan tindak lanjut ▪ Supervisi alat single
▪ Kepala/
pelaksanaan ▪ Monitoring use yang di - 0 - 5 - 10
staf CSSD
- ▪ Pencatatan
penggunaan kembali reuse
(reuse) peralatan medis di RM
dan/atau BMHP ▪ Penandaan
meliputi a) – g) dalam alat reuse
maksud dan tujuan.
 STANDAR PPI 5 (E)

KEBERSIHAN LINGKUNGAN
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui
untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan

➢ Rumah sakit menetapkan frekuensi pembersihan, peralatan dan cairan pembersih

yang digunakan, staf yang bertanggung jawab untuk pembersihan, dan kapan
suatu area membutuhkan pembersihan lebih sering.
➢ Pembersihan terminal dilakukan setelah pemulangan pasien;
➢ Pembersihan dan disinfeksi lingkungan dipantau misalnya keluhan dan pujian dari
pasien dan keluarga.
 ELEMEN PENILAIAN PPI 5
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk
pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan.

Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

Kebijakan Tim/ Komite PPI Lihat pelaksanaan
a)Rumah sakit menerapkan Pedoman pembersihan
prosedur pembersihan dan SPO IPCN permukaan
- - 0 - 5 - 10
disinfeksi permukaan dan PJ Kesling/
lingkungan sesuai standar PPI Kebersihan
b)RS melaksanakan Bukti hasil kajian Tim/ Komite PPI Lihat Cara
pembersihan dan disinfeksi risiko pembersihan dan
tambahan di area berisiko ( ICRA Sanitasi/ IPCN dekontaminasi
- -
tinggi berdasarkan hasil Lingkungan) PJ Kesling/ permukaan 0 - 5 - 10
pengkajian Risiko Kebersihan
c)RS telah melakukan Bukti hasil: Tim/ Komite PPI Lihat Cara 0 - 5 - 10
pemantauan proses Audit , pembersihan dan
pembersihan dan disinfeksi Supervisi , IPCN dekontaminasi
- -
lingkungan kajian risiko PJ Kesling/ permukaan
( ICRA Sanitasi/ Kebersihan
Lingkungan)
STANDAR PPI 6 ( F )
MANAJEMEN LINEN
Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai
prinsipi PPI dan peraturan perundang undangan.
Maksud dan tujuan
Penanganan linen, dan laundry di rumah sakit meliputi
pengumpulan, pemilahan, pencucian, pengeringan, pelipatan,
distribusi, dan penyimpanan. Rumah sakit mengidentifikasi area di
mana staf harus untuk mengenakan APD sesuai prinsip PPI dan
peraturan perundang undangan.
 ELEMEN PENILAIAN PPI 6
Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsipi PPI dan
peraturan perundang undangan.
Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Score
a)Ada unit kerja pengelola
Kebijakan Pelaksanaan Komite
linen/laundry yang menyelenggarakan
Pedoman - pemrosesan PPI/Tim PPI,
penatalaksanaan sesuai dengan
SPO linen Pj / Petugas - 0 -5 -10
peraturan perundang-undangan.
SK Laundry
b)Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada
pengelolaan linen/laundry, termasuk Pencatatan, Pelaksanaan Komite
pemilahan, transportasi, pencucian, Pelaporan pemrosesan PPI/Tim PPI,
pengeringan, penyimpanan, dan - Monitoring dan linen . Pj / Petugas - 0 -5 -10
distribusi Evaluasi Laundry
c)Ada bukti supervisi oleh IPCN Bukti supervisi, Komite
terhadap pengelolaan linen/laundry - Monitoring dan PPI/Tim PPI,
sesuai dengan prinsip PPI termasuk evaluasi Pj / Petugas - 0 – 5 - 10
bila dilaksanakan oleh pihak luar termasuk bila Laundry
rumah sakit dikelola ke
pihak 3
STANDAR PPI 7 (G) LIMBAH NFEKSIUS
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius
sesuai peraturan perundang undangan

1) STANDAR PPI.7
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius sesuai
peraturan perundang undangan
2) STANDAR PPI.7.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundangundangan

3) STANDAR PPI 7.2

Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman
 ELEMEN PENILAIAN PPI. 7
RS mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius sesuai
peraturan perundang
undangan.

a)Rumah sakit telah

Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor
menerapkan pengelolaan
limbah rumah sakit untuk Bukti tentang IPCN Unit terkait 0 - 5 - 10
meminimalkan risiko Kebijakan , pengelolaan limbah Kesling
infeksi yang meliputi a) – Pedoman , rumah sakit, -
e) pada maksud dan SPO observasi/monitoring
tujuan dan laporan
Bukti tentang IPCN Pembuang
b) Penanganan dan Pelaksanaan, Kesling an limbah - 0 – 5 – 10
pembuangan darah serta - Monitoring, supervisi komponen
komponen darah sesuai Tindak lanjut hasil darah
dengan regulasi, dipantau supervisi.( feed back)
dan dievaluasi, serta di
tindaklanjutnya. Laporan
 ELEMEN PENILAIAN PPI. 7
RS mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius
sesuai peraturan perundang undangan.
Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

Bukti tentang IPCN 0 – 5 - 10

c)Pelaporan pajanan limbah Kebijakan Monitoring Kesling Pemilahan -
infeksius sesuai dengan regulasi Pedoman Hasil supervisi K3 limbah
dan dilaksanakan pemantauan, SPO Pelaporan pajanan limbah
evaluasi, serta tindak lanjutnya. infeksius
Laporan
d)Bila pengelolaan limbah Kebijakan Bukti tentang : IPCN
dilaksanakan oleh pihak luar MOU dengan pihak Kesling Pengelolaan - 0 – 5 – 10
rumah sakit harus berdasar atas transporter dan pengolah B3 K3 limbah
kerjasama dengan pihak yang Izin transporter
memiliki izin dan sertifikasi Izin pengolah B3
mutu sesuai dengan peraturan Sertifikasi mutu
perundang-undangan Monitoring
Audit
Laporan
 ELEMEN PENILAIAN PPI. 7.1
RS menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang- undangan

Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

a)Pemulasaraan jenazah Bukti tentang : IPCN Proses 0 – 5 - 10
dan bedah mayat sesuai Kebijakan Monitoring, tentang kegiatan Kepala/staf pemulasaran
dengan regulasi. Pedoman pemulasaran jenazah dan bedah kamar jenazah jenazah -
SPO mayat, Audit kepatuhan
b)Ada bukti kegiatan Laporan
kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola Bukti tentang : IPCN
sesuai dengan peraturan - Monitoring, tentang kegiatan Kepala/staf
perundang-undangan. pemulasaran jenazah dan bedah kamar jenazah -
mayat, Audit kepatuhan - 0 – 5 – 10
Laporan
c)Ada bukti pemantauan
dan evaluasi, serta tindak
Bukti tentang : IPCN
lanjut kepatuhan prinsip-
Monitoring, tentang kegiatan Kepala/staf - - 0 – 5 – 10
prinsip PPI sesuai dengan
- pemulasaran jenazah dan bedah kamar jenazah
peraturan perundang-
mayat, Audit kepatuhan
undangan
Laporan
 ELEMEN PENILAIAN PPI. 7.2
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan
jarum secara aman

a) Benda tajam dan Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor

jarum sudah Bukti tentang : • IPCN Lihat Unit terkait 0 – 5 - 10
dikumpulkan, • Monitoring, kepatuhan
Kebijakan , • IPCLN
disimpan di dalam Pedoman , petugas
pengelolaan • Kepala/staf
wadah yang tidak SPO dalam
limbah Unit
tembus, tidak bocor, pengelolaan
• Audit Pelayanan
berwarna kuning, limbah benda
kepatuhan • Petugas
diberi label infeksius, tajam
• Laporan Cleanning
dan dipergunakan
service
hanya sekali pakai
sesuai dengan • Kesling
peraturan perundang
undangan
 ELEMEN PENILAIAN PPI. 7.2
RS menetapkan pengelolaan limbah
benda tajam & jarum
secara aman
Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor
Bukti tentang : • IPCN Lihat Unit terkait 0 – 5 - 10
b) Bila pengelolaan • Monitoring, kepatuhan
Kebijakan , • KESLING
benda tajam dan jarum Pedoman , pengelolaan petugas
• K3
dilaksanakan oleh pihak SPO limbah dalam
luar rumah sakit harus • Kerjasama/ pengelolaan
berdasar atas kerjasama MOU dengan limbah benda
dengan pihak yang pihak luar RS tajam pada
memiliki izin dan pihak ke 3
• Izin transporter
sertifikasi mutu sesuai
• Izin pengelolaan
dengan peraturan
limbah B3
perundangundangan
• Sertifikasi mutu
 ELEMEN PENILAIAN PPI. 7.2
RS menetapkan pengelolaan limbah
benda tajam & jarum secara aman
c)Ada bukti data Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor
dokumen limbah benda Bukti tentang : IPCN Lihat kepatuhan 0 – 5 - 10
tajam dan jarum. Monitoring, Audit , KESLING petugas dalam -
-
Laporan pengelolaan
Petugas Cleaning
d)Ada bukti pelaksanaan limbah benda
service
supervisi dan pemantauan tajam
oleh IPCN terhadap Bukti tentang : IPCN Lihat kepatuhan 0 – 5 - 10
pengelolaan benda tajam MOU, Monitoring, KESLING petugas dalam
dan jarum sesuai dengan Audit pengelolaan -
- Petugas Cleaning
limbah benda
prinsip PPI, termasuk bila Laporan service
dilaksanakan oleh pihak tajam
luar rumah sakit. Bukti tentang : IPCN Lihat kepatuhan 0 – 5 - 10
- Monitoring KESLING petugas dalam
e)Ada bukti pelaksanaan pengelolaan
Audit kepatuhan Petugas Cleaning -
pemantauan kepatuhan limbah benda
Laporan service
prinsip-prinsip PPI sesuai tajam
regulasi.
STANDAR PPI 8 ( H )
PELAYANAN MAKANAN
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
ELEMEN PENILAIAN :
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan.
b) Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
c) Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
 STANDAR PPI 8 ( H )
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan
pelayanan makanan.
a)Rumah sakit menetapkan Regulasi Dokumen Wawancara Observasi Simulasi Skor
regulasi tentang pelayanan Standar
Kebijakan IPCN 0 – 5 - 10
makanan di rumah sakit yang bangunan,
Pedoman Kepal / staf instalasi -
meliputi a) – b) pada maksud dan fasilitas dapur,
SPO - gizi
tujuan. pantry
b)Ada bukti pelaksanaan yang
penyimpanan bahan makanan, Bukti tentang : IPCN Penyimpanan 0 – 5 - 10
pengolahan, MOU, Monitoring, Kepal / staf instalasi bahan kering
pembagian/pemorsian, dan Audit dan basah -
- gizi
distribusi makanan sudah sesuai Pencatatan pengolahan
dengan peraturan perundang- Laporan bahan mentah
undangan. Evaluasi Distribusi
c)Ada bukti pelaksanaan
Bukti tentang : IPCN Tempat 0 – 5 - 10
penyimpanan makanan dan
- Monitoring Kepal / staf instalasi persiapan dan
produk nutrisi dengan
Pencatatan gizi penyimpanan
memperhatikan kesehatan
makanan -
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, Pelaporan
pencahayaan, kelembapan, Evaluasi
ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
 STANDAR PPI 9 ( I )
Risiko Infeksi Pada Konstruksi Dan Renovasi
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada
fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan
enginering controls) serta pada saat
melakukan pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi gedung.
Elemen penilaian
A) rumah sakit menerapkan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical and
engineering control) minimal untuk fasilitas yang
tercantum pada
A. Sistem ventilasi bertekanan positif;
B. Biological safety cabinet;
C. Laminary airflow hood;
D. Termostat di lemari pendingin; dan
E.Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur, pada maksud dan tu
B) rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi
Infection control risk assessment ( ICRA ) yang minimal meliputi
poin
A.Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan
kriteria;
B. Identifikasi kelompok risiko pasien;
C.Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien
dan tipe kontruksi kegiatan;
D. Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
E.Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas
infeksi; dan
F. Pemantauan pelaksanaan yang ada pada maksud dan
tujuan.
C) rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/icra) pada
semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
 STANDAR PPI 9 ( I )
Risiko Infeksi Pada Konstruksi Dan
Renovasi
Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Score
a)Rumah sakit menerapkan
pengendalian mekanis dan teknis Check list monev Komite PPI 0 -5 -10
(mechanical and engineering - ( a – e) - IPCN -
control) minimal untuk fasilitas Laporan IPRS
yang tercantum pada a – e pada pelaksanaan
maksud dan tujuan. Check list monev Komite PPI
b)Rumah sakit menerapkan - ( a - f ) Laporan - IPCN - 0 -5 -10
penilaianrisiko pengendalian infeksi pelaksanaan IPRS
infection control risk assessment (
ICRA ) yang minimal meliputi poin
a – f yang ada pada maksud dan
tujuan. Pedoman, panduan, Monitoring ICRA Komite PPI
SK/kebijakan, SPO, renovasi - IPCN - 0 – 5 - 10
c)Rumah sakit telah (renovasi), IPRS
melaksanakan penilaian risiko (mechanical dan
pengendalian infeksi (infection engineering controls)
control risk assessment/ICRA) pada fasilitas yang antara
semua renovasi, kontruksi dan lain meliputi )
demolisi sesuai dengan regulasi.
 STANDAR PPI 10 ( J )
PENULARAN INFEKSI

Standar 10
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan
imunitas rendah (immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan
airborne diseases di dalam dan keluar rumah sakit serta penempatannya
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai tekanan negative (
ventilasi alamiah dan mekanik )

Standar 10.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk
menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne
 STANDAR PPI 10
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan.
Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Score
a)RS menyediakan dan Pedoman, Tersedia ruangan Komite PPI 0 -5 -10
menempatkan ruangan untuk panduan, dengan imunitas IPCN -
pasien dengan Kebijakan, - rendah/ Kepala unit/
immunocompromised sesuai SPO immunocompromised ( ruang
dengan peraturan UU. bila mungkin tekanan
b)RS melaksanakan proses positif)
transfer pasien airborne diseases di
dalam RS dan keluar RS sesuai Bukti supervisi Lihat pelaksanaan Komite PPI
- transfer pasien proses transfer pasien IPCN - 0 -5 -10
dengan peraturan Per UU
dengan airborne airborne diseases di Kepala unit/
termasuk di IGD dan ruang
disiases dalam rumah sakit dan ruang
lainnya
keluar RS
c)RS menempatkan pasien infeksi
“air borne” dalam waktu singkat Lihat ketersediaan Komite PPI
jika RS tidak mempunyai ruang ruangan isolasi IPCN - 0 – 5 - 10
tekanan negatif sesuai dengan - - ,termasuk di IGD dalam Kepala unit /
peraturan per UU termasuk di IGD waktu singkat ruangan
dan ruang lainnya. Bukti supervisi Komite PPI
d)Ada bukti pemantauan ruang - penempatan - IPCN
tekanan negatif dan penempatan pasien & Kepala unit /
pasien secara rutin. tek.negatif ruangan
 STANDAR PPI 10.1

Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Score

a)Rumah sakit menerapkan
proses pengelolaan pasien bila Pedoman, Komite PPI 0 -5 -10
terjadi ledakan pasien (outbreak) bila terjadi IPCN -
penyakit infeksi air borne. outbreak - - Kepala unit/
ruang
b)Rumah sakit menyediakan
ruang isolasi dengan tekanan
negatif bila terjadi ledakan Tersedia ruangan Komite PPI
pasien (outbreak) sesuai dengan - - degan tek.negative IPCN - 0 -5 -10
peraturan perundangan. bila terjadi outbreak Kepala unit/
ruang
c)Ada bukti dilakukan edukasi
kepada staf tentang pengelolaan Bukti edukasi, Komite PPI
pasien infeksius jika terjadi undangan, materi, IPCN - 0 – 5 - 10
ledakan pasien (outbreak) - notulen ,daftar Kepala unit /
penyakit infeksi air borne. hadir ruangan
STANDAR PPI 11 ( K )
KEBERSIHAN TANGAN

Standar 11
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif
untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.

Standar PPI 11.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya
tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan
 STANDAR PPI 11
Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Score
Pedoman, Fasilitas kebersihan Komite PPI Petugas 0 -5 -10
a)Rumah sakit telah menerapkan panduan, tangan IPCN Pasien
hand hygiene yang mencakup Kebijakan, - Kepala unit/ Pengunjung
kapan, di mana, dan bagaimana SPO ruang
melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta Fasilitas HH Komite PPI
ketersediaan fasilitas hand - Wastafel air IPCN - 0 - 5 -10
hygiene. mengalir Kepala unit/
-
b)Sabun, disinfektan, serta Sabun ruang
tissu/handuk sekali pakai tersedia Antiseptik
di tempat cuci tangan dan
tempat melakukan disinfeksi
tangan
c)Ada bukti pelaksanaan Sertifikat Komite PPI
pelatihan hand hygiene kepada pelatihan PPI, IPCN - 0 – 5 - 10
semua pegawai termasuk tenaga - dibelakang ada - Kepala unit /
kontrak. materi HH ruangan
 STANDAR PPI 11.1
Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Score
a)Rumah sakit menerapkan Pedoman Fasilitas APD Komite PPI 0 -5 -10
penggunaan alat pelindung diri, Penggunaan IPCN Praktik
tempat yang harus menyediakan APD - Kepala unit/ Pemakaian APD
alat pelindung diri, dan pelatihan ruang
cara memakainya.
Pemakaian Komite PPI Praktik
b)Alat pelindung diri sudah - APD sudah IPCN Pemakaian APD 0 -5 -10
digunakan secara tepat dan tepat dan benar Kepala unit/
-
benar. ruang

c)Ketersediaan alat pelindung diri Pedoman Komite PPI

sudah cukup sesuai dengan IPCN - 0 – 5 - 10
regulasi. - Fasilitas APD Kepala unit /
ruangan
d)Ada bukti pelatihan
penggunaan alat pelindung diri Sertifikat Komite PPI
kepada semua pegawai termasuk Pedoman pelatihan PPI, - IPCN 0 – 5 - 10
tenaga kontrak. dibelakang ada Kepala unit / -
materi APD ruangan
STANDAR PPI 12 ( L )
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara
epidemiologik penting bagi rumah sakit

Elemen Penilaian

a) Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara Mutu.
b) Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan
Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan didokumentasikan.
c) Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.
 STANDAR PPI 12
Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Score
a)Ada regulasi sistem manajemen
data terintegrasi antara data Kebijakan Komite PPI 0 -5 -10
surveilans dan data indikator Pedoman Laporan / data Komite Mutu -
mutu di Komite/ Tim Komite surveilans -
Penyelenggara Mutu. Mutu

b)Ada bukti pertemuan berkala

antara Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu dan Bukti rapat Komite PPI
Komite/Tim PPI untuk - Undangan , Komite Mutu - 0 - 5 -10
berkoordinasi dan Notulen rapat
didokumentasikan. dan daftar hadir -

c)Ada bukti penyampaian hasil

analisis data dan rekomendasi
Komite/Tim PPI kepada Komite/ Laporan hasil Komite PPI
Tim Penyelenggara Mutu setiap analisis data Komite Mutu - 0 – 5 - 10
tiga bulan. - surveilans dan -
kepatuhan
STANDAR PPI 13 (M)
EDUKASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yg terlibat dalam pelayanan pasien.

Elemen Penilaian

a) Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
a- e yang dimaksud pada tujuan (Orientasi pegawai baru Staf klinis ( pemberi asuhan
secara berkala), Staf non klinis, pasien dan keluarga serta pengunjung)
b) Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI.
c) Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, danpengunjung
 STANDAR PPI 13
Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Score

a)Rumah sakit menetapkan Program PPI Sertifikat pelatihan Komite PPI 0 -5 -10
program pelatihan dan edukasi tentang pelatiahn IPCN -
tentang PPI yang meliputi a- e Orientasi pegawai - Staf
yang dimaksud pada tujuan baru baik staf klinis
(Orientasi pegawai baru Staf klinis maupun nonklinis,
( pemberi asuhan secara berkala), staf klinis & non klinis
Staf non klinis, pasien dan secara
keluarga serta pengunjung) berkala,pasien
kel.&pengunjung
b)Ada bukti pelaksanaan
pelatihan untuk semua staf klinik TOR Komite PPI
dan nonklinik sebagai bagian dari - Sertifikat, IPCN - 0 - 5 -10
orientasi pegawai baru tentang laporan pelaksanaan Staf
regulasi dan praktik program PPI. Materi, daftar hadir dan -
evaluasi
c)Ada bukti pelaksanaan edukasi Bukti edukasi Komite PPI
untuk pasien, keluarga, dan pasien,keluarga, IPCN - 0 – 5 - 10
pengunjung - Pengunjung, - Pasien,
Undangan,Materi,daftar Pengunjung,
hadir,notulen, Keluarga
dokumentasi
 Kerjakan apa yang kita
catat, dan catat apa yang
kita kerjakan
Terima Kasih

Fredna JM