PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MABA
Jl. Trans Halmahera Kota Maba Tlp/Fax……. E-mail: rsudmaba@yahoo.com Kode pos. 97862
MALUKU UTARA

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Nama Lengkap Pasien : ……………………………………………………………………

TTL / Umur : ……………………………………………………………………

No. RM : ……………………………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………………………………

Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali*) ……………………….

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali*) mengijikan / tidak
mengijikan*) Rumah Sakit Memberi akses bagi keluarga yang bernama ………………. dan
kerabat yang bernama ……………………………... serta orang lain yang bernama ………..
………………… yang akan menengok / menemui saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus*) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain- lain

Maba, ……………….. 2017

Pasien / Keluarga / Wali

(……………………………..)