KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

RUMKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

No RM : ............................................................................................................
Nama Lengkap Pasien :.............................................................................................................
Tanggal Lhit \ Umur : ...........................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................................
Tanggal lahir / Umur : ....................................................................................................................
Alamat : …............................................................................................................................
Nomor Telefon :.........................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : diri sendiri/ istri / suami / orang tua / anak / wali
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / suami / istri / orang tua / anak / wali*) mengijinkan /
tidak mengijinkan*)
Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama .................................................... dan
kerabat yang bernama ........................................................... serta orang lain yang bernama
.............................................................. yang akan menengok / menemui saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus*) :
a. Pada saat wawancara klinis, berupa : ...................................................................................
b. Pada saat pemeriksaan fisik,berupa ....................................................................................
c. Pada saat perawatan berupa ...............................................................................................
d. Lain-lain,...........................................................................................................................

Petugas saksi Cimahi : tanggal ...........................

Pasien /Keluarga /Wali

(.........................) (................................)
( ..........................................................)