LOGO RS

NAMA DAN ALAMAT RS

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh pasien/keluarga

Nama Pasien : ............................................ No. RM : .............
Tanggal Lahir : ............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..................................................... Tanggal Lahir : .....................
Alamat : .....................................................
No. Telepon : ..........................................................
Hubungan dengan pasien: diri sendiri / orang tua / anak / wali *) ...............................

Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak mengijinkan *)
Rumah Sakit………. memberikan akses bagi :
 Keluarga yang bernama: ...........................
 Dan kerabat yang bernama ..................................................
 Serta orang lain yang bernama .........................................
 Yang akan menengok / menemui saya / orang tua / anak saya.

Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *):

 Pada saat wawancara klinis
 Pada saat pemeriksaan fisik
 Pada saat perawatan
 Lain-lain
Kota, ...............................
Pasien / Keluarga / Wali*)

(…....................................)
*) Coret yang tidak perlu