PUSKESMAS
Nama : …………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………………..
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, ……………………..
**)Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan Stempel
……………………………….
Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas NIP.
pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di SIP.
Rumah Sakit setempat.