PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN SEMPER BARAT II
Jalan Tipar Cakung Kel.Semper Barat Kec.Cilincing Jakarta Utara
Faksimile : 021-4410227 E-mail : puskesmassemperbarat2@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 14130

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : ……………………………………
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas
…………………………………… menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………………..
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Kelainan Bawaan
2) Amputasi (Tangan / Kaki)*
3) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
4) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
5) Celebral Palsy (CP)
6) Tubuh Mini/Cebol (dwarf)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra Buta Total
2) Rungu**
3) Wicara**
c. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan Kepribadian)
2) Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif)
2. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
3. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
4. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. 6 Bulan
5. Pemeriksaan tanda vital
TD :…………… mmHg
BB :…………… kg
TB :…………… cm
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :
………………………………………………………..

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, ……………………..
**)Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan Stempel
……………………………….
Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas NIP.
pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di
Rumah Sakit setempat.
SIP.