MTR/PKM/UKP-20

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
Jalan Pisangan Baru No. 2A, Telepon (021) 21011622
Email: puskesmas.matraman@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos 13110

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR :

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kecamatan Matraman menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………….
Umur : ……….. Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-benar
sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas
a. Disabilitas Fisik
1) Kelainan Bawaan
2) Amputasi (Tangan / Kaki)*
3) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
4) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
5) Celebral Palsy (CP)
6) Tubuh Mini/Cebol (dwarf)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra Buta Total
2) Rungu"
3) Wicara"
c. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan Kepribadian)
2) Disabilitas perkembangan (Autis/Hiperaktif}
2. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas/Penyakit/Akibat
Stroke /Akibat Kusta/Lain-lain”)
3. Alat Bantu yang Digunakan : Ada I Tidak *) Berupa : ……………………………………………………….
4. Waktu menyandang Disabilitas :
a. <6 Bulan
b. 6 Bulan
5. Pemeriksaan tanda vital
TD : ………….mmHg
BB : ………….kg
TB :…………..cm

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : ….……………………………………………………………..

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, .........................
**) Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
 Pada kolom yang Sesual dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan
….........................................
Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas NIP
pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di SIP
 MTR/PKM/UKP-20

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
Jalan Pisangan Baru No. 2A, Telepon (021) 21011622
Email: puskesmas.matraman@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos 13110

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR :

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kecamatan Matraman menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………….
Umur : ……….. Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-benar
sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
6. Jenis / Ragam Disabilitas
d. Disabilitas Fisik
7) Kelainan Bawaan
8) Amputasi (Tangan / Kaki)*
9) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
10) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
11) Celebral Palsy (CP)
12) Tubuh Mini/Cebol (dwarf)
e. Disabilitas Sensorik
4) Netra Buta Total
5) Rungu"
6) Wicara"
f. Disabilitas Mental
3) Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan Kepribadian)
4) Disabilitas perkembangan (Autis/Hiperaktif}
7. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas/Penyakit/Akibat
Stroke /Akibat Kusta/Lain-lain”)
8. Alat Bantu yang Digunakan : Ada I Tidak *) Berupa : ……………………………………………………….
9. Waktu menyandang Disabilitas :
c. <6 Bulan
d. 6 Bulan
10. Pemeriksaan tanda vital
TD : ………….mmHg
BB : ………….kg
TB :…………..cm

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : ….……………………………………………………………..

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, .........................
**) Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
 Pada kolom yang Sesual dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan
….........................................
Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas NIP
pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di SIP