PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan - Kutorejo - Mojokerto
Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383 email:puskesmaspesanggrahan@ymail.com
Website : www.cimpuk2000.blogspot.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMEN CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .................Tahun , Laki-Laki / Perempuan
Alamat : .....................................................................
Bukti diri / KTP : .....................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis
berupa....................................................................................................................... ..........................................................
Terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu saya, dengan :
Nama : .....................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .................Tahun , Laki-Laki / Perempuan
Alamat : .....................................................................
Bukti diri / KTP : .....................................................................
Nomor rekan medis : .....................................................................
Demikian peryataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

.......... , ......... , ..............

Saksi - Saksi Dokter / Perawat / Bidan yang membuat peryataan
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
1.

(....................................) (....................................) (....................................)

2.

(....................................)