LAPORAN BULANAN DIARE

PUSKESMAS : ……….. LB3 P2P

BULAN : ……….. TAHUN : PUSKESMAS YANG ADA : ........................
Penderita Diare yang ditemukan di Sarana Kesehatan Pemeriksaan Lab. Penderita Diare yang ditemukan oleh KKD/Swasta/Posyandu
< 1 Th 1-4 Th 5-14 Th > 15 Th Total Pemakaian Rect.swabAir/mkn. < 1 Th 1-4 Th 5-14 Th > 15 Th Total Pem.or/cairan
NO DESA / KELURAHAN
L Pr L Pr L Pr L Pr L Pr L Pr L Pr L Pr L Pr L Pr 200cc

ORALIT

ZINC
Dip + Dip +

RL
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 PAYUNG REJO
2 SIMBARINGIN
3 SAMPANG AGUNG
4 JIYU
5 PESANGGRAHAN
6 WINDUREJO
7 KERTOSARI
8 SAWO
9
10
JUMLAH
JUMLAH PENDERITA KOLERA
TD
JUML.PENDERITA DIARE DR/S
DB
Jumlah Penderita mendapat oralit
Jumlah Penderita mendapat infuse
Jumlah Penderita mendapat antibiotik
Jumlah penderita diberi Zinc
Mojokerto, .................................... 2014
KET P = Penderita L = Laki_laki KEPALA PUSKESMAS PESANGGRAHAN
M = Mati Pr = Perempuan
TD = Tanpa Dehidrasi
DR/S = Dehidrasi Ringan / Sedang drg. Atik Setyaningsih Robiyati
DB = Dehidrasi Berat NIP : 19630807 199202 2 001
 REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA
BULAN : ……………………………….. TAHUN : ………………………………………
PUSKESMAS : …………………………………………..

KLINIS TIFOID WIDAL POSITIP

UMUR JUMLAH UMUR JUMLAH
N 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 44 ≥ 45 < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 44 Thn > 45 Thn
NAMA DESA < 1 Thn
O
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 PAYUNG REJO
2 SIMBARINGIN
3 SAMPANG AGUNG
4 JIYU
5 PESANGGRAHAN
6 WINDUREJO
7 KERTOSARI
8 SAWO
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
Mojokerto,..............................2014
KEPALA PUSKESMAS PESANGGRAHAN

drg. Atik Setyaningsih Robiyati

NIP : 19630807 199202 2 001
 PENDERITA DIARE YANG DITEMUKAN DI POSYANDU / KADER
POSYANDU :
KELURAHAN :
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :

UMUR ( THN ) ORALIT

TANGGAL NO NAMA PENDERITA / ORTU ALAMAT GEJALA DIRUJUK KE
L P ( bungkus )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH ORALIT YANG DIGUNAKAN
JUMLAH SISA ORALIT BULAN LALU
JUMLAH SISA ORALIT BULAN INI
 LAPORAN BULANAN DIARE

KABUPATEN / KOTA : ………..

BULAN : ……….. TAHUN :
Penderita Diare yang ditemukan di Rumah Sakit
< 1 Th 1-4 Th 5-14 Th > 15 Th Total Pemakaian
NO RUMAH SAKIT
L Pr L Pr L Pr L Pr L Pr
ORALIT ZINC RL
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
JUMLAH PENDERITA KOLERA
TD
JUML.PENDERITA DIARE DR/S
DB
Jumlah Penderita mendapat oralit
Jumlah Penderita mendapat infuse
Jumlah Penderita mendapat antibiotik
Jumlah penderita diberi Zinc

KET : P = Penderita L = Laki_laki

M = Mati Pr = Perempuan
TD = Tanpa Dehidrasi
DR/S = Dehidrasi Ringan / Sedang
DB = Dehidrasi Berat