LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
 Kader
Total Penderita
Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan
Penderita diare> 5
th Diberi 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Zinc Pemakaian
Oralit RL
Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................

KEPALA PUSKESMAS..........................

.........................................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

NO PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P
L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 LAPORAN REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN.....

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
LAYAH KABUPATEN...............

Kader
a diare < 5 th Diberi Penderita diare> Jumlah Pemakaian 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn
5 th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

....................................................
KEPALADINKES KABUPATEN/KOTA

....................................................
 Diare.04.Bln.Kab.Kota

Kader
Total
Penderita
10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Jumlah Fasyankes
dan kader
Pemakaian
L P L P L P L P Oralit L P
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

.........................................
INKES KABUPATEN/KOTA.........................

..........................................
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

NO KABUPATEN JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P
L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
th Diberi Penderita diare> 5 Jumlah Pemakaian
0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
 Diare.04.Bln.Prov

Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P Oralit L P

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................
KEPALADINKES PROVINSI..........................

.........................................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

NO PROVINSI JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P

L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 REKAPITULASI KASUS DIARE

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diber
P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
ULASI KASUS DIARE DI INDONESIA

Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> Jumlah Pemakaian

0 - <1 Thn
5 th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
 Diare.04.Bln.Nas

Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

..........................................
Kepala ............................................................

.....................................................................
iare.04.Bln.Nas

Total Penderita
Fasyankes &
Kader

P
67