Cek List Supervisi 2019

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I
Tirtomoyo RT 01 RW 10 Kel.Tirtomoyo, Kec.Tirtomoyo 57672
Telp.(0273) 4631095
Email : puskesmas.tirtomoyo1@gmail.com
DAFTAR TILIK
PEMBINAAN JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS
TINGKAT PUSTU DAN PKD
UPTD PUSKESMAS PRACIMANTORO II
TANGGAL
PUSTU/PKD
ALAMAT
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/ KOTA
NAMA PEMBINA
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI
DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T).
KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
AKTUAL
1.0. STRUKTUR FISIK RUANG
Y T
1.1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding
dengan cat terang dan dapat dicuci
1.1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)

1.1.3 Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam
ruangan)
1.1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.1.5 1 Soket listrik di ruangan
1.1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlobang)
Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan 6
Nilai Aktual
Penilaian tingkat
Puskesmas 6
Nilai harapan
Tanggal:
3
AKTUAL
2.0. PERLENGKAPAN DALAM RUANG
Y T
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan
2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh)
2.4. Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
2.5. Meja ginekologi
2.6. Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.7. Meja Instrumen dengan roda
2.8. Tiang Infus
2.9. Lampu Periksa OBSGYN
2.10. Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke
meja periksa
2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan

privasi, bersih tidak bolong / robek
2.12 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

2.13 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box)
2.14 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.15 Pengering tangan / lap / handuk
2.16 Meja resusitasi bayi dengan penghangat (radiant warmer atau
Lampu
60 watt)
Tanggal:
Nilai harapan 16
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal: 16
Nilai harapan
3.0. PELAYANAN IMUNISASI
3.1. PROSEDUR IMUNISASI AKTUAL

Y T
3.1.1. Ada jadual pelayanan imunisasi
3.1.2. Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan teknik (HB,
Polio, DPT/HB, Campak, TT) prosedur standar
3.1.3. Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin
3.1.4. Menggunakan ADS (autodisable syringe) untuk imunisasi suntikan
3.1.5. Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah
3.1.6. penyuntikan.
Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box.
3.1.7. Ada penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau
ditimbun)
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
3
3.2. RANTAI DINGIN AKTUAL
Y T
3.2.1. Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih
3.2.2. Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi
baik.
3.2.3. Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik
3.2.4. Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius)
3.2.5. Semua vaksin (DPT, DT, TT, DPT/HB, HB dalam keadaan cair
(tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan
3.2.6. Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa
3.2.7. Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D

Tanggal:
Nilai harapan 7
Tanggal:
Nilai harapan 7
3.3. MANAJEMEN IMUNISASI AKTUAL

Y T
3.3.1. Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)
3.3.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.3.3. Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
3.3.4. Ada bukti penyeliaan dari puskesmas
3.4. PENYULUHAN AKTUAL

Y T
3.4.1. Poster imunisasi ditempel
3.4.2. Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien
3.4.3. Petugas sudah menjelaskan kemungkinan reaksi imunisasi kepada
ibu/ keluarga

Tanggal:
Nilai harapan 3
Tanggal:
Nilai Harapan 3
3
AKTUAL
3.5. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Y T
3.5.1. Ada Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu
3.5.2. Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia
3.5.3. cadangan.
Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan.
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian
3.5.4.
vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5).
4.0 PELAYANAN ISPA
4.1. PERALATAN AKTUAL

Y T
4.1.1 ARI Sound timer atau arloji
4.1.2 Senter
4.1.3 Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan
4.1.4 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
4.1.5 Penekan lidah dengan wadah antiseptik
4.2. BAHAN DAN OBAT AKTUAL

Y T
4.2.1. Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksasol sirup 240 mg/5 ml
4.2.2. Amoksisilin tablet atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml
4.2.4. Kloramfenikol inj
4.2.5. Ampisilin inj
4.2.6. Sabun cuci tangan
4.3. PROSEDUR KLINIS ISPA AKTUAL

Y T
4.3.1 Bidan menanyakan umur anak
4.3.2 Menimbang berat badan
4.3.3 Mengukur suhu badan
4.3.4 Menanyakan anaknya sakit apa
4.3.5 Memeriksa tanda bahaya umum
4.3.5.1 Menanyakan apakah anak bisa minum atau menetek
4.3.5.2 Menanyakan apakah anak memuntahkan semuanya
4.3.5.3 Menanyakan apakah anak kejang
4.3.5.4 Memeriksa letargis atau tidak sadar
4.3.6 Batuk atau sukar bernafas
4.3.6.1 Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas
4.3.6.2 Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau
4.3.6.3 Melihat adanya tarikan dinding dada
4.3.6.4 Mendengar stridor
4
4.3.7 Menentukan klasifikasi : pneumonia berat atau penyakit
sangat berat, pneumonia, batuk bukan pneumonia
4.3.8. Memberikan tindakan/pengobatan :
4.3.8.1 Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Berat
atau penyakit sangat berat
4.3.8.2 Antibiotika untuk Pneumonia
4.3.8.3 Pelega tenggorokan yg aman untuk anak batuk
4.3.9 Memberikan konseling
4.3.9.1 Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
4.3.9.2 Nasehat kapan kembali segera
4.3.9.3 Nasehat perawatan di rumah kepada ibu
4.4. MANAJEMEN KLINIK AKTUAL

Y T
4.4.1 Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA / MTBS di ruangan
4.4.2 Ada bagan tatalaksana kasus ISPA / Bagan MTBS
4.4.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
4.4.4 Ada bukti penyeliaan oleh bikor puskesmas

Y T
4.5.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan
4.5.2 Ada leaflet ISPA
4.5.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.5.4 Ada buku KIA
4.6. PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

Y T
4.6.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
4.6.2 Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS
yang diisi dengan benar
4.6.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
4.6.4 Ada rekap bulanan kasus ISPA
4.6.5 Ada pencatatan persediaan obat ISPA
4.6.6 Ada pencacatan kasus rujukan ISPA
Tanggal: Nilai Minimal 6
5
5.0. PELAYANAN DIARE
5.1. BAHAN DAN OBAT AKTUAL

Y T
5.1.1 Oralit (200 ml)
5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)
5.1.3 Tablet dan Syrup Kotrimoksazol (80 mg trimetoprin + 400
mg sulfametoksazol)
5.1.4 Tetrasiklin kapsul 250 mg
5.1.5 Cairan Ringer Laktat atau NaCl
5.1.6 Wing Needle No 26 G, Infus set ped
Penilaian tingkat Nilai Aktual
Puskesmas Nilai harapan 6
Tanggal:
5.2. PROSEDUR KLINIS DIARE AKTUAL

Y T
5.2.1 Bidan menanyakan umur anak
5.2.2 Menimbang berat badan
5.2.3 Mengukur suhu badan
5.2.4 Menanyakan anaknya sakit apa
5.2.5 Memeriksa tanda bahaya umum
5.2.6 Diare
5.2.6.1 Menanyakan frekwensi diare, lama diare
5.2.6.2 Menanyakan apakah ada darah dalam tinja
5.2.6.3 Melihat anak gelisah atau rewel, mata cekung, anak haus
atau minum dengan lahap, anak malas minum
5.2.6.4 Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya
apakah segera/ lambat atau Sangat lambat
5.2.7 Menentukan klasifikasi diare dehidrasi berat, dehidrasi ringan /
sedang, tanpa dehidrasi, persisten berat / persisten maupun
5.2.8 Memberi tindakan / pengobatan sesuai prosedur :
5.2.8.1 Terapi A untuk pasien tanpa dehidrasi
5.2.8.2 Terapi B untuk dehidrasi ringan/ sedang
5.2.8.3 Terapi C untuk dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4 Antibiotika untuk disentri dan atau kolera
5.2.8.5 Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan
dosis sesuai umur
5.2.9.1 Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah
5.2.9.2 Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI,
memberi tambahan minuman dan makanan
5.2.9.3 Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
5.2.9.5 Nasehat perawatan di rumah kepada ibu
Tanggal : Nilai harapan 23
6
5.3. MANAJEMEN KLINIK AKTUAL
Y T
5.3.1 Tersedia algoritme MTBS
5.3.2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik
5.3.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
5.3.4 Ada penyeliaan Puskesmas dalam penanganan diare

Y T
5.4.1 Ada poster DIARE ditempel di ruangan
5.4.2 Ada leaflet DIARE
5.5. PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

Y T
5.5.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
5.5.2 Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS
5.5.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
5.5.4 Ada pencatatan bulanan kasus diare
5.5.5 Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan)
5.5.6 Ada pencatatan kasus rujukan diare
6.0. PELAYANAN ANTENATAL /POST NATAL DAN ANAK
AKTUAL
6. 1. PERALATAN
PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK Y T

6.1.1. Termometer bayi dan dewasa
6.1.2. Stetoskop Janin, minimal 1, berfungsi baik
6.1.3. Stetoskop (minimal 1, berfungsi baik)
6.1.4. Tensimeter air raksa; berfungsi dengan baik
6.1.5. Manset dewasa
6.1.6. Manset anak
6.1.7. Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan
6.1.8. Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
6.1.9. Nampan instrumen
6.1.10. Korentang dan tempatnya
6.1.11. Senter
6.1.12. Spatel lidah
6.1.13. Tampon tang
6.1.14. IUD Kit
6.1.15. Implan Kit
7
6.1.16 Gelas, sendok dan teko tempat air matang dan bersih
(digunakan di pojok oralit).
6.1.17 Timer ISPA atau arloji dengan jarum detik
AKTUAL
6.2. BAHAN DAN OBAT
Y T
6.2.1 Tersedia Tablet Tambah Darah dan sirup besi
6.2.2 Tersedia Asam Folat
6.2.3 Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000)
6.2.4 Tersedia Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat
6.2.5 Vitamin (A, B kompleks, B1, B6, B12, C)
6.2.6 Pil KB
6.2.7 AKDR (IUD)
6.2.8 Suntik KB
6.2.9 Implant
6.2.10 Kondom
6.2.11 Kotrimoksazol tablet dewasa atau tablet anak atau sirup
6.2.12 Tablet Zinc (20 mg)
6.2.13 Sirup Amoksilin atau tablet Amoksilin
6.2.14 Kaplet Ampisilin
6.2.15 Kapsul Tetrasiklin
6.2.16 Tablet Klorokuin
6.2.17 Tablet Primakuin
6.2.18 Tablet Sulfadoksin Pirimetamin (Fansidar)
6.2.19 Tablet Kina
6.2.20 Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
6.2.21 Kloramfenikol inj
6.2.22 Gentamisin inj
6.2.23 Penisilin Prokain inj
6.2.24 Ampisilin inj
6.2.25 Kinin inj
6.2.26 Fenobarbital inj
6.2.27 Tablet Nistatin
6.2.28 Tablet Parasetamol atau sirup
6.2.29 Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
6.2.30 Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi
0.25% atau 0.5% sesuai kebutuhan)
6.2.31 Tablet Pirantel Pamoat
6.2.32 Aqua Bides untuk pelarut
6.2.33 Oralit 200 cc
6.2.34 Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer
Laktat, Dextrose 5%, NaCl
6.2.35 Spuit disp 1cc
6.2.36 Spuit disp 2,5 cc
6.2.37 Alcohol 70%
6.2.38 Glicerin
6.2.39 Povidone Iodine
6.2.40 Sabun cuci tangan
6.2.41 Sabun detergen
8
AKTUAL
6.3. PROSEDUR ANTE NATAL CARE (ANC)
Y T
6.3.1 Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan (trimester pertama
1x, trimester kedua 1x, dan trimester ketiga 2x ).
6.3.2 Pada kontak pertama, diperiksa keadaan umum, berat badan,
tinggi badan, tekanan darah, status gizi, edema, fungsi jantung,
pemeriksaan obstetri.( palpasi ), Hb, golongan darah, albumin dan
gula urin, serta status imunisasi dan diberi penanganan sesuai
standar
6.3.3 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi
6.3.4 Kunjungan berikutnya: bumil diperiksa berat badan, tekanan
darah, tinggi fundus uteri. Bumil mendapat TT ( sesuai status )
dan Tablet Tambah Darah
6.3.5. Setiap kunjungan ibu hamil, diperiksa janinnya ; denyut jantung
janin, gerakan janin dan memperkirakan berat badan janin
6.3.6 Bidan merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil dan
memberi penanganan sesuai keadaan / kasus dan
kewenangannya
6.3.7 Identifikasi ibu hamil resiko tinggi berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang
dilaksanakan
6.3.8 Bidan menangani bumil resiko tinggi sesuai standart yang berlaku
dan segera merujuk bila diperlukan
6.3.9 Bidan menasehati: tentang senam hamil, KB, larangan
merokok, kenaikan BB dan gizi
6.3.10 Bidan menasehati: tentang mengenali tanda bahaya dan kapan
harus segera ke petugas kesehatan
6.3.11 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong oleh
tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan,
6.3.12 Bidan memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir
dan menyusui secara eksklusif
6.3.13 Menjamin amanat persalinan ditanda tangani
6.3.14 Ada pencatatandi rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan
pelayanan kesehatan dengan benar. ( Status ibu, register
pelayanan,
AKTUAL
6.4. PROGRAM KEMITRAAN DUKUN
Y T
6.4.1 Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk
mendukung program kemitraan bidan dan dukun
6.4.2 Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan
6.4.3. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir
Kabupaten Tanggal: Nilai harapan 3
9
AKTUAL
6.5. PROSEDUR PELAYANAN NIFAS
Y T
6.5.1. Ibu nifas mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standart
minimal
3 kali kunjungan dengan distribusi pelayanan pada 6 jam pasca
persalinan s/d 7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1
6.5.2. Pelayanan kesehatan nifas meliputi pemeriksaan keadaan umum,
tekanan darah, nadi, nafas, suhu, kontraksi rahim, perdarahan ,
6.5.3. Pada pelayanan kesehatan ibu nifas diberikan juga Tablet Fe 40
hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna merah ) dan kapsul
yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat
6.5.4. Bidan memberi penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit
pada ibu nifas
6.5.5. Bidan memberi penyuluhan tentang cara menyusui dengan
benar dan memberikan ASI secara ekslusif, pemberian
makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi,
imunisasi, penjarangan kehamilan dan KB.
6.5.6 Ada pencatatandi rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan
pelayanan kesehatan dengan benar. ( Status ibu, register
pelayanan,
AKTUAL
6.6. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)
Y T
6.6.1. Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB
6.6.2. Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK - BerKB
6.6.3. Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi
6.6.4. Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar
6.6.5. Memberikan penanganan efek samping KB sesuai kewenangan
6.6.6 Ada pencatatan di rekam medis tentang hasil pemeriksaan
dan pelayanan kesehatan dengan benar.
6.6.7 Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk
Tanggal: Nilai Minimal 7
AKTUAL
6.7. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK
BALITA ( 2 BULAN – 5 TAHUN ) Y T
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar oleh
petugas kesehatan minimal 4 kali setelah mendapat pelayanan
6.7.1. kesehatan neonatal dengan distribusi pelayanan minimal, umur
1-
3 bulan 1 kali; umur 4-6 bulan 1 kali; umur 7-9 bulan 1 kali; umur
6.7.2. Anak Balita adalah anak umur 1-4 tahun dan memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar oleh petugas kesehatan
minimal 2 kali pertahun, dengan distriburi setiap 6 bulan sekali
Pelayanan kesehatan meliputi pemberian vitamin A, DDTK
dan penanganan anak sakit dengan menggunakan
6.7.3. Bidan menanyakan umur anak
6.7.4. Menimbang berat badan
10
6.7.5. Mengukur suhu badan
6.7.6. Menanyakan anaknya sakit apa
6.7.7. Memeriksa tanda bahaya umum
6.7.8. Menanyakan apakah Batuk atau sukar bernafas
6.7.9 Menanyakan apakah Diare
6.7.10. Demam
6.7.10.1 Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama
6.7.10.2 Menentukan daerah resiko malaria
6.7.10.3 Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
6.7.10.4 Memeriksa apakah ada kaku kuduk
6.7.10.5 Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh
dan salah satu gejala : batuk, pilek atau mata merah
6.7.10.6 Menentukan klasifikasi demam
6.7.10.7 Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari
mata atau kekeruhan pada kornea
6.7.10.8 Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat,
campak dengan komplikasi pada mata atau mulut ,
6.7.10.9 Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung
6.7.10.10 Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai
darah atau seperti kopi, beraknya bercampur darah atau
berwarna hitam
6.7.10.11 Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau
gelisah, perdarahan di gusi, bintik perdarahan atau
6.7.10.12 Memeriksa tanda-tanda syok
6.7.10.13 Menentukan klasifikasi deman berdarah
6.7.11 Masalah telinga
6.7.11.1 Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa
adakah nanah keluar dari telinga dan sudah berapa
6.7.11.2 Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di
belakang telinga
6.7.11.3 Menentukan klasifikasi masalah telinga
6.7.12 Gizi buruk dan / anemia
6.7.12.1 Melihat apakah anak tampak sangat kurus
6.7.12.2 Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
6.7.12.3 Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
6.7.12.4 Menentukan berat badan menurut umur
6.7.12.5 Menentukan klasifikasi gizi buruk dan / anemia bk
anemiaerat, BGM dan atau anemia, tidak BGM dan tid
6.7.13 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
6.7.14 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan
pemberian vitamin A hari ini
6.7.15 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
6.7.16 Penilaian pemberian makan anak
6.7.16.1 Menanyakan frekwensi menetek
6.7.16.2 Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau
minuman lain, apa jenisnya dan frekwensi pemberiannya
6.7.16.3 Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak
dan anak makan secara aktif
6.7.17 Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak
lanjutnya sesuai klasifikasi yang ditentukan
6.7.18.1 Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
11
6.7.18.3 Nasehat pemberian cairan
6.7.18.4 Anjuran pemberian makan sesuai umur
6.7.19 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil
pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar.
AKTUAL
6.8. MANAJEMEN PROGRAM
Y T
6.8.1. Ada buku – buku pedoman terkait dengan pelayanan
kesehatan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan
pelayanan Keluarga Berencana
6.8.2. Ada prosedur pelayanan kesehatan antenatal, nifas,
neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan Keluarga
6.8.3. Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ),
formulir MTBS, formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ),
formulir surat rujukan, kohort ibu, kohort bayi, kohort balita dan
6.8.4 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak
serta Keluarga Berencana terkini yang ditempel dan mudah
dibaca (K4, Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan
Nifas, KN, Neonatal risti ditangani, Kunjungan bayi , Anak balita
yang di DDTK , cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB
6.8.5 Ada sarana penyuluhan baik berupa poster, leaflet, lembar
balik atau lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan
antenatal, nifas, neonatal, bayi, balita dan pelayanan Keluarga
6.8.6 Ada catatan / bukti penyeliaan dilakukan oleh BIKOR Puskesmas
terhadap program KIA dalam 3 bulan terakhir
AKTUAL
6.9. PENYULUHAN
Y T
6.9.1. Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan
Ibu dan Anak ditempel
6.9.2. Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
6.9.3. Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
6.9.4. Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi
Penilaian tingkat Nilai Aktual
Puskesmas tanggal: Nilai harapan 4
12
AKTUAL
6.10. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Y T
6.10.1. Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB,
Kartu Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi
dengan lengkap dan benar
6.10.2. Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
6.10.3. Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah
6.10.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk
6.10.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak
lanjut penanganan masalah yang ditemukan
6.10.6. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll )
6.10.7 Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya
AKTUAL
6.11. PELATIHAN PETUGAS
Y T
6.11.1. Sudah mengikuti pelatihan APN
6.11.2. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia
6.11.3 Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR
6.11.4 Sudah mengikuti pelatihan MTBS
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes
Nilai harapan 4
Tanggal:
Nilai aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
4
Tanggal: Nilai harapan
13
PUSTU/PKD
TANGGAL/BULAN
NO VARIABEL NILAI NILAI

AKTUAL
1.0 Struktur Fisik Ruang 6

2.0 Perlengkapan dalam ruang 16
3.0 Pelayanan Imunisasi 25
3.1 Prosedur Imunisasi 7
3.2 Rantai dingin 7
3.3 Manajemen imunisasi 4
3.4 Penyuluhan 3
3.5 Pencatatan dan pelaporan 4
4.0 Pelayanan ISPA 44
4.1 Peralatan 5
4.2 Bahan dan obat 6
4.3 Prosedur klinis 19
4.4 Manjemen klinik 4
4.5 Penyuluhan 4
5.0 Pelayanan DIARE 41
5.2 Prosedur klinis 23
5.3 Manjemen klinik 4
5.4 Penyuluhan 2
6.0 Pelayanan Antenatal, postnatal dan anak 154
6.1 Peralatan 17
6.3 Prosedur ANC 14
6.4 Program kemitraan dukun 3
6.5 Prosedur pelayanan nifas 6
6.6 Pelayanan KB 7
6.7 Pelayanan kesehatan bayi dan anak balita 45
6.8 Manajemen program 6
6.9 Penyuluhan 4
6.11 Pelatihan petugas 4
TOTAL 286
PERSENTASE KEPATUHAN
14
15

Cek List Supervisi 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cek List Supervisi 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).

1.1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)

Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual

2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan

2.12 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

3.0. PELAYANAN IMUNISASI

3.1. PROSEDUR IMUNISASI AKTUAL

3.2.1. Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih

3.2.4. Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius)

3.2.7. Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D

Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual

3.3. MANAJEMEN IMUNISASI AKTUAL

3.4. PENYULUHAN AKTUAL

Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual

4.0 PELAYANAN ISPA

4.1. PERALATAN AKTUAL

4.2. BAHAN DAN OBAT AKTUAL

4.3. PROSEDUR KLINIS ISPA AKTUAL

4.4. MANAJEMEN KLINIK AKTUAL

4.5. PENYULUHAN AKTUAL

4.6. PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

5.1. BAHAN DAN OBAT AKTUAL

5.2. PROSEDUR KLINIS DIARE AKTUAL

5.4. PENYULUHAN AKTUAL

5.5. PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

6.0. PELAYANAN ANTENATAL /POST NATAL DAN ANAK

PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK Y T

NO VARIABEL NILAI NILAI

1.0 Struktur Fisik Ruang 6

6.11 Pelatihan petugas 4

Anda mungkin juga menyukai