Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

TINGKAT BPS
TANGGAL
BPS
ALAMAT
KAB/KOTA
NAMA PENYELIA
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

DENGAN MEMBERI TANADA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA (Y) ATAU TIDAK (T).
KEMUDIAN ISIKOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
1.0 STRUKTUR FISIK RUANG PELAYANAN KIA AKTUAL

Y T
1.1 Luas kamar minimal 12 m², lantai kubik/ keramik, dinding
dengan cat terang dan dapat dicuci.
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba).
1.3 Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam
ruangan).
1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik).
1.5 1 soket listrik di ruangan.
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlubang)
Penilaian tingkat BPS Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 6
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
2.0 PERLENGAKAPAN DALAM RUANG KIA AKTUAL

Y T
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan
2.3 Meja untuk persalinan dengan alas perlak (Mackintosh)
2.4 Kursi (minimal 3 kursi diruangan yang berfugsi baik)
2.5 Meja ginekologi
2.6 Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.7 Meja instrumen dengan roda
2.8 Tiang infus
2.9 Lampu periksa OBSGYN
2.10 Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke
meja periksa
2.11 Penyekat ruangan/ korden/ partisi/ paravan yang memberikan
privasi, bersih tidak bolong / robek
2.12 1 Tempat sampah dengan tutup dan platik didalamnya
2.13 1 Kotak pengamanan limbah jarum suntik-medis ADS (savety
box)
2.14 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.15 Pengering tangan/ lap/ handuk
2.16 Meja resusitasi bayi dengan penghangat (radiant warmer atau
lampu 60 watt)
3.0 PELAYANAN IMUNISASI
3.1 PROSEDUR IMUNISASI AKTUAL

Y T
3.1.1 Ada jadual pelayanan imunisasi
3.1.2 Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan teknik (HB,
Polio, DPT/HB, Campak, TT) prosedur standar
3.1.3 Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa
vaksin
3.1.4 Menggunakan ADS (autodisible syringe) untuk imunisasi
suntikan
3.1.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum untik setelah
penyuntikan
3.1.6 Memasukan bekas alat suntik kedalam safety box
3.1.7 Ada penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau
ditimbun)
Tanggal : Nilai Harapan
Tanggal : Nilai Harapan
3.2 RANTAI DINIGIN AKTUAL

Y T
3.2.1 Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih
3.2.2 Terdapatminimal 4 cool packs / kotak dingin cair yang
berfungsi baik
3.2.3 Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik
3.2.4 Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat
celcsius)
3.2.5 Semua vaksin (DPT, DT, TT, DPT/ HB, HB dalam keadaan
cair/ tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan
3.2.6 Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan/
kadaluarsa
3.2.7 Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan
atau D
3.3 MANAJEMEN IMUNISASI AKTUAL

Y T
3.3.1 Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)
3.3.2 Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.3.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
3.3.4 Ada bukti penyeliaan dari puskesmas
3.4 PENYULUHAN AKTUAL

Y T
3.4.1 Poster imunisasi ditempel
3.4.2 Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien
3.4.3 Petugas sudah menjelaskan kemungkinan reaksi imunisasi
kepada ibu/keluarga
3.5 PENCATATN DAN PELAPORAN AKTUAL

Y T
3.5.1 Ada informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu
3.5.2 Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia
cadangan
3.5.3 Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan
3.5.4 Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan
pemakaian vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum
tanggal 5)
4.0 PELAYANAN ISPA
4.1 PERALATAN AKTUAL

Y T
4.1.1 ARI Sound timer atau arloji
4.1.2 Senter
4.1.3 Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan
4.1.4 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
4.1.5 Penekan lidah dengan wadah antiseptik
4.2 BAHAN DAN OBAT AKTUAL

Y T
4.2.1 Kontrimoksazol tablet 480 mg atau Kontrimoksasol sirup 240
mg/5ml
4.2.2 Amoksilisilin tablet atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
4.2.3 Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml
4.2.4 Kloramfenikol inj
4.2.5 Ampisilin inj
4.2.6 Sabun cuci tangan
Penilaian tingkat Puskemas Nilai Aktual
4.3 PROSEDUR KLINIS ISPA AKTUAL

Y T
4.3.1 Bidan menanyakan umur anak
4.3.2 Menimbang berat badan
4.3.3 Mengukur suhu badan
4.3.4 Menanyakan anaknya sakit apa
4.3.5 Memeriksa tanda bahaya umum
4.3.5.1 - Menanyakan apakah anak bisa minum atau menetek
4.3.5.2 - Menanyakan apakah anak memuntahkan semuanya
4.3.5.3 - Menanyakan apakah anak kejang
4.3.5.4 - Memeriksa letargis atau tidak sadar
4.3.6 Batuk atau sukar bernafas
4.3.6.1 - Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas
4.3.6.2 - Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau
tidak
4.3.6.3 - Melihat adanya tarikan dinding dada
4.3.6.4 - Mendengar stridor
4.3.7 Menentukan klasifikasi : pneumonia berat atau penyakit sangat
berat, pneumonia, batuk bukan pneumonia
4.3.8 Memberikan tindakan atau pengobatan
4.3.8.1 - Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Berat atau
penyakit sangat berat
4.3.8.2 - Antibiotika untuk Pneumonia
4.3.8.3 - Pelega tenggorokan yang aman untuk anak batuk
4.3.9 Memberikan Konseling
4.3.9.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
4.3.9.2 - Nasehat kapan kembali segera
4.3.9.3 - Nasehat perawatan dirumah kepada ibu
4.4 MANAJEMEN KLINIS AKTUAL

Y T
4.4.1 Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA/ MTBS di
ruangan
4.4.2 Ada bagan tatalaksana kasus ISPA/ Bagan MTBS
4.4.3 Ada kartu/ status anak dan formulir MTBS di ruangan
4.4.4 Ada bukti penyeliaan oleh bikor puskesmas

Y T
4.5.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan
4.5.2 Ada leaflet ISPA
4.5.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.5.4 Ada buku KIA
4.6 PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

Y T
4.6.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
4.6.2 Ada rekam medis/ kartu atau status bayi/ anak dan formulir
MTBS
4.6.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
4.6.4 Ada rekap bulanan kasus ISPA
4.6.5 Ada pencatatan persediaan obat ISPA
4.6.6 Ada pencatatan kasus rujukan ISPA
5.0 PELAYANAN DIARE

Y T
5.1.1 Oralit (200 ml)
5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)
5.1.3 Tablet dan Syrup Kontrimoksazol (80 mg trimetropin + 400 mg
sulfametoksazol)
5.1.4 Tetrasiklin kapsu 250 mg
5.1.5 Cairan Ringer Laktat atau NaCl
5.1.6 Wing Needle No 26 G, Infus set ped
5.2 PROSEDUR KLINIS DIARE AKTUAL

Y T
5.2.5.4 - Memeriksa letargis atau tidak sadar
5.2.6 Diare
5.2.6.1 - Menanyakan frekwensi diare, lama diare
5.2.6.2 - Menanyakan apakah ada darah dalam tinja
5.2.6.3 - Melihat anak gelisah atau rewel, mata cekung, anak haus atau
minum dengan lahap, anak malas minum
5.2.6.4 - Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya
apakah segera/ lambat atau sangat lambat
5.2.7 Menentukan klasifikasi diare dehidrasi berat, dehidrasi ringan/
sedang, tanpa dehidrasi
5.2.8 Memberi tindakan/ pengobatan sesuai prosedur
5.2.8.1 - Terapi A untuk pasien tanpa dehidrasi
5.2.8.2 - Terapi B umtuk dehidrasi ringan/ sedang
5.2.8.3 - Terapi C untuk dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4 - Antibiotika untuk disentri atau kolera
5.2.8.5 - Memberi tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan
dosis sesuai umur
5.2.9 Memberikan Konseling
5.2.9.1 - Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit dirumah
5.2.9.2 - Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi
tambahan minuman dan makanan
5.2.9.3 - Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
5.2.9.5 - Nasehat perawatan dirumah kepada ibu
5.3 MANAJEMEN KLINIK AKTUAL

Y T
5.3.1 Tersedia algoritme MTBS
5.3.2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik
5.3.3 Ada kartu/ status anak dan formulir MTBS diruangan
5.3.4 Ada penyeliaan Puskesmas dalam penanganan diare

Y T
5.4.1 Ada poster DIARE ditempel diruangan
5.4.2 Ada leaflet DIARE

Y T
5.5.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
5.5.2 Ada rekam medis/ kartu atau status bayi/ anak dan formulir
MTBS yang diisoi dengan benar
5.5.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
5.5.4 Ada pencatatan bulanan kasus diare
5.5.5 Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan)
5.5.6 Ada pencatatan kasus rujukan diare
6.0 PELAYANAN ANTENATAL/ POST NATAL/ ANAK
6.1 FASILITAS FISIK AKTUAL

Y T
6.1.1 Luas kamar pelayanan minimal 12 m², lantai ubin/keramik,
dinding dengan cat terang dan dapat dicuci
6.1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
6.1.3 Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam
ruangan).
6.1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik).
6.1.5 1 soket listrik di ruangan.
6.1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir
6.2 PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN AKTUAL

Y T
6.2.1 Meja pemeriksaan
6.2.2 Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan
6.2.3 Meja untuk persalinan dengan alas perlak (Mackintosh)
6.2.4 Kursi (minimal 4 kursi diruangan yang berfugsi baik)
6.2.5 Meja ginekologi
6.2.6 Lemari instrumen dan obat dari kaca
6.2.7 Meja instrumen dengan roda
6.2.8 Tiang infus
6.2.9 Lampu periksa OBSGYN
6.2.10 Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke
meja periksa
6.2.11 Penyekat ruangan/ korden/ partisi/ paravan yang memberikan
privasi, bersih tidak bolong / robek
6.2.12 1 Tempat sampah dengan tutup dan platik didalamnya
6.2.13 1 Kotak pengamanan limbah jarum suntik-medis ADS (savety
box)
6.2.14 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
6.2.15 Pengering tangan/ lap/ handuk
6.2.16 Lampu 60 watt
6.2.17 Sterilisator
6.3 PERALATAN AKTUAL
Y T
PELAYANAN ANTENATAL/ NIFAS DAN ANAK
6.3.1 Tensimeter (berfungsi baik)
6.3.2 Manset dewasa
6.3.3 Manset anak
6.3.4 Stetoskop (minimal 1 dan berfungsi baik)
6.3.5 Stetoskop janin, minimal 1 berfugsi baik
6.3.6 Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan
6.3.7 Timbanga bayi dan pengukur panjang bayi
6.3.8 Nampan instrumen
6.3.9 Korentang dan tempatnya
6.3.10 Tampon tang
6.3.11 IUD kit
6.3.12 Implant kit
6.3.13 Timer ISPA atau arloji dengan jarum detik
6.3.14 Gelas, sendok dan teko tempat air matang dan bersih
(digunakan dipojok oralit)
6.3.15 Termometer bayi dan dewasa
6.3.16 Alat pengisap lendir
6.3.17 Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25
6.3.18 Semprit dan jarum suntik: 1ml ; 2,5ml ; 5ml ; 10ml
6.3.19 Tabung dan sungkup atau balon ventilasi
6.3.20 Penekan lidah dengan wadah antiseptik
6.3.21 Senter

Y T
6.4.1 Tersedia Tablet Tambah Darah dan sirup besi
6.4.2 Tersedia Asam Folat
6.4.3 Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru
(100.000)
6.4.4 Tersedia kapsul Yodium didaerah endemik sedang an berat
6.4.5 Vitamin (A, B Kompleks, B1, B6, B12, C)
6.4.6 Pil KB
6.4.7 AKDR (IUD)
6.4.8 Suntik KB
6.4.9 Implan
6.4.10 Kondom
6.4.11 Kotimoksazol tablet dewasa atau tablet atau sirup
6.4.12 Tablet Zinc (20 mg)
6.4.13 Sirup Amoksilin atau tablet Amoksilin
6.4.14 Kaplet Ampisilin
6.4.15 Kapsul Tetraiklin
6.4.16 Tablet Klorokuin
6.4.17 Tablet Primakuin
6.4.18 Tablet Sulfadoksin Pirimetamin (Fansidar)
6.4.19 Tablet Kina
6.4.20 Diazepam ijeksi (5 mg dan 10 mg)
6.4.21 Kloramfenikol inj
6.4.22 Gentamisin inj
6.4.23 Penisilin Prokain inj
6.4.24 Ampisilin inj
6.4.25 Kinin inj
6.4.26 Fenobarbital inj
6.4.27 Tablet Nistatin
6.4.28 Tablet Parasetamol atau sirup
6.4.29 Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
6.4.30 Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan
menjadi 0,25% atau 0,5% sesuai kebutuhan)
6.4.31 Tablet Pirantel Pamoat
6.4.32 Aqua Bides untuk pelarut
6.4.33 Oralit 200 cc
6.4.34 Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan cairan infus : Ringer
Laktat, Dextrose 5%, NaCL
6.4.35 Spuit disp 1cc
6.4.36 Spuit disp 2,5cc
6.4.37 Alcohol 70%
6.4.38 Glicerin
6.4.39 Povidone lodine
6.4.40 Sabun cuci tangan tersedia
6.4.41 Sabun detergen

Y T
6.5.1 Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan (timester
pertama 1x, trimester kedua 1x, dan trimester 2x).
6.5.2 Paa kontak pertama, diperiksa keadaan umum, berat badan,
tinggi badan, tekanan darah, status gizi, edema, fungsi jantung,
pemeriksaan obstetri, Hb, golongan darah, albumin dan gula
urin, serta status imunisasi.
6.5.3 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bida melakukan
notifikasi.
6.5.4 Kunjungan berikutnya : bumil diperiksa berat badan, tekanan
darah, tinggi fundus, oemeriksaan urin-gula dan albumin.
Bumil mendapat TT (sesuai status) dan Tablet Tambah Darah.
6.5.5 Memeriksa janin ; denyut jantung janin, gerakan janin dan
memperkirakan berat badan janin.
6.5.6 Bidan merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil dan
memberi penanganan sesuai keadaan/ kebutuhan dan
kewenangan bidan.
6.5.7 Bidan menangani bumil resiko tinggi sesuai standart yang
berlaku dan segera merujuk bila diperluka.
6.5.8 Bidan menasehati : tenatang senam hamil, KB, larangan
merokok, kenaikan BB dan gizi.
6.5.9 Bidan menasehati : tentang mengenali tanda bahaya dan kapan
harus segera ke petugas kesehatan.
6.5.10 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong oleh
tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan,
menyusui segera setelah lahir dan menyusui secara eksklusif.
6.5.11 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong oleh
tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan.
6.5.12 Bidan memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah
lahir dan menyuui secara eksklusif.
6.5.13 Menajamin amanat pesalinan ditanda tangani.
6.6 PROGRAM KEMITRAAN DUKUN AKTUAL

Y T
6.6.1 Ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh utuk mendukung
program kemitran bidan dan dukun
6.6.2 Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan
6.6.3 Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan
terakhir
6.7 PROSEDUR PELAYANAN NIFAS AKTUAL

Y T
6.7.1 Ibu nifas mendapatkan pelayanan kesehatan sesui standart
minimal 3 kali kunjungan dengan distribusi pelayanan pada 6
jam pasca persalianan s/d 7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28
hari minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali.
6.7.2 Pelayanan kesehatan nifas meliputi pemeriksaan kedaan umum,
tekanan darah, nadi, nafas, suhu, kontraksi rahim, perdarahan,
lokia.
6.7.3 Pada pelayanan kesehatan ibu nifas diberikan juga Tablet Fe 40
hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali (warna merah) dan kapsul
yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat.
6.7.4 Bidan memberi penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit
pada ibu nifas.
6.7.5 Bidan memberi penyuluhan tentang cara menyusui dengan
benar dan memberikan ASI secara eksklusif, pemberian
makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi,
imunisasi, penjarangan, kehamilan dan KB.
6.7.6 Ada pencatatan di rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan
pelayanan kesehatan dengan benar. (Status ibu, register
pelayanan, kohort ibu dan Buku KIA)
6.8 PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB) AKTUAL

Y T
6.8.1 Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB
6.8.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK-BerKB
6.8.3 Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi
6.8.4 Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar
6.8.5 Memberikan penangan efek samping KB sesuai kewenangan
6.8.6 Ada pencatatan di rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan
pelayanan kesehatan dengan benar
6.8.7 Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk
6.9 PELAYANAN KESEHATAN BAYI UMUR 1 HARI–2 BULAN AKTUAL

Y T
6.9.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal sesuai
standar/ dengan pendekatan MTBM dengan distribusi umur 1-7
hari sebanyak 1 kali, dan umur 8-28 hari sebanyak 1 kali
6.9.2 Pelayanan kesehatan kepada bayi umur 1 hari – 2 bulan
(termasuk neonatal) yang diberikan meliputi penanganan bila
sakit menggunakan pendekatan MTBM, pemberian imunisasi
hepatitis, dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumh
dengan menggunakan buku KIA
6.9.3 Bidan menanyakan umur bayi
6.9.6 Menanyakan bayinya sakit apa
6.9.7 Memeriksa Kejang
6.9.7.1 Menanyakan riwayat kejang
6.9.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking
tiba-tiba, gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau
anggota gerak, mulut mencucu atau kekauan seluruh tubuh
dengan atau tanpa rangsangan)
6.9.7.3 Menentukan klasifikasi kejang
6.9.8 Memeriksa gangguan nafas
6.9.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
6.9.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
6.9.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas >60 kali per menit
6.9.8.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat
kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
6.9.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas
6.9.9 Memeriksa hipotermia
6.9.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin
6.9.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk/ letargis, apakah ada
bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras
(slerema)
6.9.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang
6.9.10 Memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
6.9.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum/ tidak
6.9.10.2 Memeriksa ubun-ubun cembung/ tidak
6.9.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah
keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
6.9.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik,
mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal
6.9.11 Memeriksa ikterus
6.9.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
6.9.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
6.9.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih
6.9.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
6.9.12 Memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
6.9.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah
minum atau berulang atau muntah berwarna hijau
6.9.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah/ rewel dan perut kembung atau
tegang
6.9.12.3 Memeriksa benjolan diperut
6.9.12,4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
6.9.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan
memeriksa lubang anus menggunakan termometer
6.9.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
6.9.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
6.9.13 Memeriksa diare
6.9.13.1 Memeriksa tanda-tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel,
mata cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera/
lambat/ sangat lambat)
6.9.13.2 Menentukan lamanya diare
6.9.13.3 Mmeriksa apakah ada darah dalam tinja
6.9.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi
ringan sedang atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan
mungkin disentri
6.9.14 Memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau
masalah pemberian ASI
6.9.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
6.9.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
6.9.14.3 Menanyakan apakah diberi makan/ minum selain ASI
6.9.14.4 Memeriksa adanya bercak putih/ thrust di mulut, celah bibir
atau langit-langit
6.9.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki
6.9.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah atau
masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah dan masalah
pemberian AS, berat badan rtidak rendah dan tidak ada masalah
pemberian ASI
6.9.15 Menanyakan dan menentukan status imunisasi
6.9.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
6.9.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
6.9.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta
tindak lanjutnya sesuai klasifikasi
6.9.19 Memberikan konseling
6.9.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
6.9.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
6.9.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
6.9.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
6.9.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
6.9.19.6 Mengajari ibu tanda-tanda bahaya (kapan kembali segera)
6.9.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang
diderita
6.9.19.8 Mengajari ibu tetang kesehatannya sendiri
AKTUAL
Y T
6.10.1 Bayi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar oleh
petiugas kesehayan minimal 4 kali setelah mendapat pelayanan
kesehatan neonatal denga distribusi pelayanan minimal, umur
1-3bulan 1 kali ; umur 4-6 bulan 1 kali ; umur 7-9 bulan 1 kali ;
umur 10-11 bulan 1 kali
6.10.2 Anak balita adalah anak umur 1-4 bulan dan memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar oleh petugas kesehatan
minimal 2 kali pertahun, dengan distribusi setiap 6 bulan sekali
Pelayanan kesehatan meliputi pemberian vitamin A, DDTK
dan penanganan anak sakit dengan menggunakan pendekatan
MTBS
6.10.5 Mengukur sehubadan
6.10.7.4 Memeriksa letargis atau tidak sadar
6.10.8 Menanyakan apakah batuk atau sukar bernafas
6.10.9 Menanyakan apakah diare
6.10.10 Demam
6.10.10.1 - Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama
6.10.10.2 - Menetukan daerah resiko malaria
6.10.10.3 - Demam >7 hari, apakah terjadi setiap saat
6.10.10.4 - Memeriksa apakah ada kaku kuduk
6.10.10.5 - Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan
salah satu gejala : batuk, pilek atau mata merah
6.10.10.6 - Menentukan klasifikasi demam
6.10.10.7 - Memeriksa apakah ada luka dimulut, nanah keluar dari mata
atau kekeruhan pada kornea
6.10.10.8 - Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat,
campak dengan kompliasi pada mata atau mulut, campak
6.10.10.9 - Demam <7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung
6.10.10.1 - Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah
0 atau seperti kopi, beraknya bercampur darah atau berwarna
hitam
6.10.10.1 - Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau
1 gelisah, perdarahan di gusi, bintik perdarahan atau petekie
6.10.10.1 - Memeriksa tanda-tanda syok
2
6.10.11 Menentukan klasifikasi demam berdarah
6.10.11.1 Masalah telinga
6.10.11.2 - Menanyakan apakah ada yeri telinga, memeriksa adakah
nanah keluar dari telinga dan sudah berapa lama
6.10.11.3 - Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri dibelakang
telinga
6.10.12 Gizi buruk dan anemia
6.10.12.1 - Melihat apakah anak tampak kurus
6.10.12.2 - Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
6.10.12.3 - Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
6.10.12.4 - Menentukan berat badan menurut umur
6.10.12.5 - Menentukan klasifikasi gizi buruk/ anemia bukan anemia
berat, BGM dan atau anemia, tidak BGM dan tidak
6.10.13 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
6.10.14 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian
vitamin A hari ini
6.10.15 Menanyakan dan memeriksa masalah/ keluhan lain
6.10.16 Penilaian pemberian makan anak
6.10.16.1 - Menanyakan frekwensi menetek
6.10.16.2 - Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman
lain ; apa jensanya dan frekwensi pemberiannya
6.10.16.3 - Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan
anak makan secara aktif
6.10.17 Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya
sesuai klasifikasi yang ditentukan
6.10.18 Memberi konseling
6.10.18.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
6.10.18.3 - Nasehat pemberian cairan
6.10.18.4 - Anjuran pemberian makan sesuai umur
6.10.19 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil
pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar
6.11 LABORATORIUM AKTUAL

Y T
6.11.1 Analis urin (Albumin, gula)
6.11.2 Analis feses
6.11.3 Hemoglobin (%)
6.11.4 Golongan darah
6.11.5 Faktor Rh
6.11.6 Gula darah
6.11.7 Tes kehamilan
6.12 FASILITAS FISIK LABORATORIUM AKTUAL

Y T
6.12.1 Luas ruang laboratoriu minimal 1,5x2 meter
6.12.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran atau sarang laba-laba)
6.12.3 Prosedur dekontaminasi dilakukan tiap hari
6.12.4 Perlengkapan sesuai dengan pemeriksaan (poin 6.10)
6.12.5 Furnitur (ada meja, kursi, soket listrik) di ruang lab
6.13 MANAJEMEN PROGRAM KIA AKTUAL

Y T
6.13.1 Ada buku-buku pedoman terkait dengan pelayanan keshatan
antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan
keluarga berencana
6.13.2 Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding
atau dimeja periksa
6.13.3 Ada prosedur pelayanan kesehatan antenatal, nifas, neonatal,
bayi, anak balita dan pelayanan keluarga berencana
6.13.4 Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak (DDTK),
formulir MTBS, formulir MTBM, KNI (Kartu Nasehat Ibu),
formulir surat rujukan
6.13.5 Ada protap tatalaksana anak gizi buruk diruangan
6.13.6 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta
keluarga berencana terkini yang ditempel dan mudah dibaca
(K4, Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas,
KN, Neonatal risti ditangani, Kunjungan bayi, Anak Balita
yang di DDTK, cakupan aseptor KB baru dan aseptor KB aktif)
6.13.7 Ada saran penyuluhan baik berupa poster, leaflet, lembar balik,
atau lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan
antenatal, nifas, neonatal, bayi, balita, anak, prasekolah, dan
pelayanan keluarga berencana
6.13.8 Ada bukti penyeliaaan dilakuka oleh Bidan Koordinator
Kabupaten/ Kota/ atau pengelola KIA-KB Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dalam 3 bulan terakhir

Y T
6.14.1 Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan ibu
dan anak ditempel
6.14.2 Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
6.14.3 Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
6.14.4 Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi
6.14.1 Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan ibu
dan anak ditempel

Y T
6.15.1 Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB,
kartu Anak (DDTK), formulir MTBM yang diisi dengan
lengkap dan benar
6.15.2 Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
6.15.3 Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah
yang diisi dengan benar
6.15.4 Ada pencatatan kasus-kasus yang dirujuk
6.15.5 Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak
lanjut penanaganan masalah yang ditemukan
6.15.6 Ada arsip laporan bulanan (LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll)
6.15.7 Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya
6.16 KETERSEDIAAN PETUGAS AKTUAL

Y T
6.16.1 Dokter
6.16.2 Bidan
6.16.3 Perawat
6.16.4 Petugas kebersihan
6.17 PELATIHAN AKTUAL

Y T
6.17.1 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDDTK)
6.17.2 Bidan (telah mengikuti APN, MTBS, MAN, ASFIKSIA,
MAN, BBLR, SDIDDTK)
6.17.3 Perawat yang menangani balita sakit telah dilatih MTBS,
SDIDDTK
6.17.4 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDDTK)
REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK PUSKESMAS PERAWATAN
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS/BPS :
TANGGAL/BULAN :
NO VARIABEL NILAI NILAI %

AKTUAL HARAPAN
1.0 Struktur Fisik Ruang 6 0,0
2.0 Perlengkapan dalam ruang 18 0.0
3.0 Pelayanan Imunisasi 0 40 0.0
3.1 Peralatan rantai dingin 4 0.0
3.2 Bahan-bahan 12 0.0
3.3 Prosedur imunisasi 7 0.0
3.4 Rantai dingin 6 0.0
3.5 Manajemen imunisasi 4 0.0
3.6 Penyuluhan 3 0.0
3.7 Pencatatan dan pelaporan 4 0.0
4.0 Pelayanan ISPA 0 45 0.0
4.1 Peralatan 5 0.0
4.2 Bahan dan obat 6 0.0
4.3 Prosedur klinis 20 0.0
4.4 Manajemen klinik 4 0.0
5.0 Pelayanan DIARE 0 41 0.0
5.2 Prosedur klinik 23 0.0
5.3 Manajemen klinik 4 0.0
6.0 Pelayanan Antental, postnatal, dan anak 0 253 0.0
6.1 Fasilitas fisik 6 0.0
6.2 Perlengkapan dalam ruang 18 0.0
6.3 Peralatan 21 0.0
6.5 Prosedur ANC 13 0.0
6.6 Program kemitraan dukun 3 0.0
6.7 Prosedur pelayanan nifas 6 0.0
6.8 Pelayanan KB 7 0.0
6.9 Pelayanan kesehatan bayi umur 1 hari 54 0.0
2 bulan
6.10Pelayanan kesehatan bayi dan anak 45 0.0
Balita
6.11Laboratorium 7 0.0
6.12 Fasilitas fisik laboratorium 5 0.0
6.13Manajemen program 8 0.0
6.14Penyuluhan 4 0.0
6.15Pencatatan dan pelaporan 7 0.0
6.16 Ketersediaan petugas 4 0.0
6.17 Pelatihan petugas 4 0.0
TOTAL 0 403 0.0
Persentase Kepatuhan 0.0

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

1.0 STRUKTUR FISIK RUANG PELAYANAN KIA AKTUAL

2.0 PERLENGAKAPAN DALAM RUANG KIA AKTUAL

3.0 PELAYANAN IMUNISASI

3.1 PROSEDUR IMUNISASI AKTUAL

3.2 RANTAI DINIGIN AKTUAL

3.3 MANAJEMEN IMUNISASI AKTUAL

3.4 PENYULUHAN AKTUAL

3.5 PENCATATN DAN PELAPORAN AKTUAL

4.1 PERALATAN AKTUAL

4.2 BAHAN DAN OBAT AKTUAL

4.3 PROSEDUR KLINIS ISPA AKTUAL

4.4 MANAJEMEN KLINIS AKTUAL

4.5 PENYULUHAN AKTUAL

4.6 PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

5.0 PELAYANAN DIARE

5.1 BAHAN DAN OBAT AKTUAL

5.2 PROSEDUR KLINIS DIARE AKTUAL

5.3 MANAJEMEN KLINIK AKTUAL

5.4 PENYULUHAN AKTUAL

5.5 PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

6.1 FASILITAS FISIK AKTUAL

6.2 PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN AKTUAL

6.4 BAHAN DAN OBAT AKTUAL

6.4 BAHAN DAN OBAT AKTUAL

6.6 PROGRAM KEMITRAAN DUKUN AKTUAL

6.7 PROSEDUR PELAYANAN NIFAS AKTUAL

6.8 PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB) AKTUAL

6.9 PELAYANAN KESEHATAN BAYI UMUR 1 HARI–2 BULAN AKTUAL

6.11 LABORATORIUM AKTUAL

6.12 FASILITAS FISIK LABORATORIUM AKTUAL

6.13 MANAJEMEN PROGRAM KIA AKTUAL

6.14 PENYULUHAN AKTUAL

6.15 PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

6.16 KETERSEDIAAN PETUGAS AKTUAL

6.17 PELATIHAN AKTUAL

NO VARIABEL NILAI NILAI %

Anda mungkin juga menyukai