NAMA POLINDES/POSKESDES/BPM
ALAMAT
KAB / KOTA
NO TELP / HP
NAMA 1. PENYELIA :
2. YANG DISELIA :
Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI secara
eksklusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang
bayi, imunisasi, serta penjarangan kehamijlan dan KB
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 5
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 5
7.8. pelayanan kesehatan bayi dan anak balita (2 bulan – 5 tahun) AKTUAL
Y T KET
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun
pertama; 1 kali dalam umur 1-3 bulan, 1 kali dalam umur 4-6 bulan; 1
kali dalam umur 7-9 bulan dan 1 kali dalam umur 10-11 bulan
Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali
pertahun, setiap 6 bulan mendapat vitamin A dan SDIDTK
Bidan menangani balita sakit dengan pendekatan MTBS
Bidan menanyakan umur
Menimbang berat badan dan tinggi (panjang)badan
Mengukur suhu badan
Bidan menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
Bidan memeriksa tanda bahaya umum :
- Apakah anak bisa minum atau menetek
- Apakah anak megalami muntah
- Apakah anak mengalami kejang
- Apakah anak letargis atau ada gangguan kesedaran
- Bidan memeriksa adanya batuk atau gangguan pernafasan
- Bidan memeriksa kemungkinan diare
Bidan memeriksa kemungkinan demam, jika ada :
- Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama
- Untuk daerah endemis malaria-tanya gejala malaria
- Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
- Memeriksa apakah ada kaku kuduk
- Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan
salah satu gejala : batuk,pilek atau mata merah
- Menentukan klasifikasi demam
- Memeriksa apakah ada luka dimulut, nanah keluar dari mata atau
kekeruhan pada kornea
- Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat,
campak dengan komplikasi pada mata atau mulut , campak
- Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung
- Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau
seerti kopi, beraknya bercampur darah atau bewarna hitam
- Mananyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah,
perdarahan di gusi, bitnik perdarahan atau petekie
- Memeriksa tanda-tanda syok
- Menentukan klasifikasi demam berdarah
Bidan memeriksa masalah telinga
- Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adalah nanah
keluar dari telinga dan sudah berapa lama
- Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang
telinga
- Menentukan klasifikasi masalah telinga
Bidan memeriksa kemungkinan gizi buruk dan anemia
- Melihat apakah anak tampak sangat kurus
- Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
- Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
- Menentukan berat badan menurut umur
Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian vitamin A hari
ini
Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
Bidan menilai pemberian makan anak
- Menanyakan frekuensi menetek
- Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman
lain, apa jenisnya dan frekuensi pemberiannya
- Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak
makan secara aktif
Bidan menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai
klasifikasi yang ditentukan
Memberikan konseling
- Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang di derita
- Nasehat kapan kembali segera
- Nasehat pemberian cairan
- Anjuran pemberian makan sesuai umur
Ada pencatatan di rekam medis/ formulir MTBS tentang hasil
pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar.
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 44
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 44
8.0. MANAJEMEN PROGRAM
8.1. Dokumen dan Capain AKTUAL
Y T KET
Ada buku- buku pedoman pelayanan antenatal,nifas,neonatal, bayi, anak
balita dan pelayanan KB
Ada algoritme MTBS dan MTBM yang di temple di dinding atau di meja
periksa
Ada prosedur pelayanan antenatal,nifas, neonatal, bayi, anak balita dan
pelayanan KB
Ada buku KIA
Ada rekam medis ibu (kartu ibu), anak dan KB, kartu anak (SDIDTK),
formulir MTBS,formulit MTBM,formulir surat rujukan, kohort ibu,kohort
bayi, kohort balita, anak pra sekolah serta register rujukan kasus
Ada protap tatalaksana anak gizi buruk diruangan
Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB terkini
yang ditempel dan mudah dibaca (K4,bumil risti ditangani,persalinan
nakes,kunjungan nifas, KN, neonatal risti
ditangani,kunjungan bayi, anak balita yang di SDIDTK,cakupan akseptor
KB baru dan Akseptor Kb aktif )
Ada bukti penyeliaan (supervisi) dilakukan oleh Tim Puskesmas dalam 3
bulan terakhir
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan
PUSKESMAS :
TANGGAL/BULAN :
NILAI NILAI
KOMPONEN %
AKTUAL HARAPAN
Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA 6
Perlengkapan dalam ruang KIA 18
Pelayanan imunisasi
- Peralatan rantai dingin 9
- Prosudur imunisasi 7
- Manajemen imunisasi 4
- Penyuluhan 4
- Pencatatan dan pelaporan 4
Pelayanan ISPA
- Peralatan 7
- Bahan dan obat 5
- Prosedur klinis diare 19
- Penyuluhan ISPA 4
Pelayanan DIARE
- Bahan dan obat 5
- Prosedur klinis diare 24
- Penyuluhan diare 3
Manajemen MTBS
- Manajemen Klinis 5
- Pencatat dan Pelaporan MTBS 6
Pelayanan Antenatal, Nifas, dan Anak
- Peralatan 22
- Bahan dan Obat 40
- Prosedur Pelayanan Antenatal 35
- Program Kemitraan Bidan dan Dukun 2
- Prosedur Pelayanan Nifas 5
- Pelayanan Keluarga Berencana 9
- Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari – 2 54
Bulan
- Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 bln 44
– 5 Thn)
Manajemen Program
- Dokumen dan Capaian 8
- Penyuluhan 4
- Pencatatan dan pelaporan 7
- Pelatihan petugas 6
Total 366
Persentase Tingkat Kepatuhan *