Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT POLINDES
Tanggal
Polindes
Alamat
Puskesmas Bitefa
Kecamatan
Kab/Kota
Nama Penyelia
Berikan penialaian sendiri terhadap komponen pelayanan dibawah ini dengan memberi tanda
rumput (√) pada kolom Ya (Y) atau Tidak (T). Kemudian isi kolom nilai aktual dengan menjumlah jawaban
Ya (Y).
1.0 STRUKTUR FISIK RUANG AKTUAL

y T
2
1.1.1 Luas kamar mandi minimal 12 m , lantai ubin/keramik, dinding
dengan cat terang dan dapat dicuci
1.1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah, atau sarang laba-laba)
1.1.3 Pencahayaan cukup (cukup untuk membaca dengan baik didalam
ruangan)
1.1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.1.5 1 soket listrik di ruangan
1.1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel/ember
berlobang)
Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual
Tanggal Nilai Harapan
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
2.0 PERLENGKAPAN DALAM RUANG AKTUAL

Y T
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan
2.3 Meja untuk persalinan dengan alas perlak
2.4 Kursi ( minimal 3 kursi diruangan yang berfungs baik )
2.5 Meja ginekologi
2.6 Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.7 Meja instrumen dengan roda
2.8 Tiang infus
2.9 Lampu periksa OBSGYN
2.10 Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke
meja periksa
2.11 Penyekat ruangan / korden / partisi / paravan yang
memberikan privasi, bersih tidak bolong / robek
2.12 1 tempat sampah dengan tutup dan plastik didalamnya
2.13 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik-medis ADS (safety
box)
2.14 1 tempat sampah medis dengan tutup dan plastik didalamnya
2.15 Pengering tangan / lap / handuk
2.16 Meja resusitasi Bayi dengan penghangat (radiant warmer
atau lampu 60 Watt)
5.3 MANAJEMEN KLINIK AKTUAL

Y T
5.3.1 Tersedia algoritme MTBS
5.3.2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara
periodik
5.3.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS diruangan
5.3.4 Ada penyeliaan puskesmas dalam penanganan diare
5.4 PENYULUHAN AKTUAL

Y T
5.4.1 Ada poster DIARE ditempel diruangan
5.4.2 Ada leaflet DIARE
5.5 PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

Y T
5.5.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
5.5.2 Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir
MTBS yang diisi dengan benar
5.5.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
5.5.4 Ada pencatatan bulanan kasus diare
5.5.5 Ada pencatatan persediaan obat diare (Stock obat 1 bulan)
5.5.6 Ada pencatatan kasus rujukan diare
6.0 PELAYANAN ANTENATAL/POST NATAL DAN ANAK
6.1 PERALATAN AKTUAL

Y T
PELAYANAN ANTE-NATAL/NIFAS DAN ANAK
6.1.1 Termometer bayi dan dewasa
6.1.2 Stetoskop janin, minimal 1, berfungsi baik
6.1.3 Stetoskop (minimal 1, berfungsi baik)
6.1.4 Tensimeter air raksa ; berfungsi dengan baik
6.1.5 Manset dewasa
6.1.6 Manset anak
6.1.7 Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan
6.1.8 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
6.1.9 Nampan instrumen
6.1.10 Korentang dan tempatnya
6.1.11 Senter
6.1.12 Spatel lidah
6.1.13 Tampon tang
6.1.14 IUD Kit
6.1.15 Implan Kit
6.1.16 Gelas, sendok dan teko tempat air matang dan bersih
(digunakan di pojok oralit)
6.1.17 Timer ISPA atau arloji dengan jarum detik
6.2 BAHAN DAN OBAT AKTUAL

Y T
6.2.1 Tersedia tablet tambah darah dan sirup besi
6.2.2 Tersedia asam folat
6.2.3 Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru
(100.000 IU)
6.2.4 Tersedia kapsul yodium didaerah endemik sedang dan berat
6.2.5 Vitamin ( A, B, Kompleks, B1, B6, B12, C )
6.2.6 Pil KB
6.2.7 AKDR (IUD)
6.2.8 Suntik KB
6.2.9 Implant
6.2.10 Kondom
6.2.11 Cotrimoksazole tablet dewasa atau tablet anak atau sirup
6.2.12 Tablet Zink ( 20 mg )
6.2.13 Sirup amoksilin atau tablet amoksilin
6.2.14 Kaplet Ampisilin
6.2.15 Kapsul Tetrasiklin
6.2.16 Tablet klorokuin
6.2.17 Tablet primakuin
6.2.18 Tablet sulfadoksin Primetamin ( Fansidar )
6.2.19 Tablet Kina
6.2.20 Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
6.2.21 Kloramfenikol injeksi
6.2.22 Gentamisin injeksi
6.2.23 Penisilin prokain injeksi
6.2.24 Ampisilin injeksi
6.2.25 Kinin injeksi
6.2.26 Fenobarbital injeksi
6.2.27 Tablet nistatin
6.2.28 Tablet parasetamol atau sirup
6.2.29 Tetrasiklin atau kloramfenikol salp mata
6.2.30 Gentien violet 1 % ( sebelum digunakan, harus diencerkan
menjadi 0,25 % atau 0,5 % sesuai kebutuhan )
6.2.31 Tablet pirantel pamoat
6.2.32 Aquabides untuk pelarut
6.2.33 Oralit 200 cc
6.2.34 Wing needle no. 26 G, infus set ped dan cairan infus : Ringer
Laktat, Dextrose 5 %, NaCl
6.2.35 Dispo 1 cc
6.2.36 Dispo 2,5 cc
6.2.37 Alcohol 70 %
6.2.38 Glicerin
6.2.39 Povidone iodine
6.2.40 Sabun cuci tangan
6.2.41 Sabun detergen
6.3 PROSEDUR ANTE NATAL CARE ( ANC ) AKTUAL
Y T
6.3.1 Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan ( Trimester
pertama 1 kali, Trimester dua 1 kali, Trimester tiga 2 kali )
6.3.2 Pada kontak pertama diperiksa keadaan umum, berat badan,
tinggi badan, tekanan darah, status gizi, edema, fungsi
jantung, pemeriksaan obstetri ( palpasi ), Hb, golongan darah,
albumin dan gula urin, serta status imunisasi dan diberi
penanganan sesuai standar
6.3.3 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan
notifikasi
6.3.4 Kunjungan berikutnya : bumil diperiksa berat badan, tekanan
darah, tinggi fundus uteri, bumil mendapat TT ( sesuai status )
dan tablet tambah darah
6.3.5 Setiap kunjungan ibu hamil diperiksa janinnya : denyut
jantung janin, gerakan janin, dan memperkirakan berat badan
janin
6.3.6 Bidan merespon dengan baik setiap kunjungan ibu hamil dan
memberi penanganan sesuai keadaan / kasus dan
kewenangannya
6.3.7 Identifikasi ibu hamil beresiko tinggi berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang
dilaksanakan
6.3.8 Bidan menangani bumil resiko tinggi sesuai standar yang
berlaku dan segera merujuk bila diperlukan
6.3.9 Bidan menasehati ; tentang senam hamil, kb, larangan
merokok, kenaikan BB dan gizi
6.3.10 Bidan menasehati : tentang mengenali tanda bahaya dan
kapan harus segera ke petugas kesehatan
6.3.11 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong oleh
tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan
6.3.12 Bidan memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah
lahir dan menyusui secara ekslusif
6.3.13 Menjamin amanat persalinan ditanda tangani
6.3.14 Ada pencatatan di rekam medis tentang hasil pemeriksaan
dan pelayanan kesehatan dengan benar ( Status ibu, register
pelayanan, kohort ibu, dan buku KIA )
6.4 PROGRAM KEMITRAAN DUKUN AKTUAL

Y T
6.4.1 Ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk
mendukung program kemitraan bidan dukun
6.4.2 Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan
6.4.3 Ada pertemuan ( min 1 kali ) bidan-dukun dalam 3 bulan
terakhir
6.5 PROSEDUR PELAYANAN NIFAS AKTUAL
Y T
6.5.1 Ibu nifas mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
minimal 3 kali kunjungan dengan distribusi pelayanan pada 6
jam pasca persalinan s/d 7 hari minimal 1 kali ; pada 8-28 hari
minimal 1 kali ; dan pada 29-42 hari minimal 1 kali
6.5.2 Pelayanan kesehatan nifas meliputi pemeriksaan keadaan
umum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu, kontraksi rahim,
perdarahan, lokia
6.5.3 Pada pelayanan kesehatan ibu nifas diberikan juga tablet FE
40 hari dan vitamin A 200.000 IU sebanyak 2 kali ( warna
merah ) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis
sedang dan berat
6.5.4 Bidan memberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan
penyakit ibu nifas
6.5.5 Bidan memberi penyuluhan tentang cara menyusui dengan
benar dan memberikan ASI secara ekslusif, pemberian
makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi,
imunisasi, penjarangan kehamilan dan KB
6.5.6 Ada pencatatan di rekam medis tentang hasil pemeriksaan
dan pelayanan kesehatan dengan benar ( status ibu, register
pelayanan, kohort ibu, dan buku KIA )
6.6 PELAYANAN KELUARGA BERENCANA AKTUAL

Y T
6.6.1 Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB
6.6.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK Ber-KB
6.6.3 Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi
6.6.4 Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar
6.6.5 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai
kewenangan
6.6.6 Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk
6.7 PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA ( 2 BULAN – 5 TAHUN AKTUAL
) Y T
6.7.1 Bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar
oleh petugas kesehatan minimal 4 kali setelah mendapat
pelayanan kesehatan neonatal dengan distribusi pelayanan
minimal, umur 1-3 bulan 1 kali, umur 4-6 bulan 1 kali, umur
7-9 bulan 1 kali, umur 10-11 bulan 1 kali
6.7.2 Anak balita adalah anak umur 1-4 tahun dan memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar oleh petugas kesehatan
minimal 2 kali pertahun, dengan distribusi setiap 6 bulan
sekali. Pelayanan kesehatan meliputi pemberian vitamin A,
DDTK dan penanganan anak sakit dengan menggunakan
pendekatan MTBS
6.7.3 Bidan menanyakan umur anak
6..4 Menimbang berat badan
6..5 Mengukur suhu badan
6.7.6 Menanyakan anaknya sakit apa
6.7.7 Memeriksa tanda bahaya umum
6.7.7.1  Menanyakan apakah anak bisa minum atau menetek
6.7.7.2  Menanyakan apakah anak memuntahkan semuanya
6.7.7.3  Menanyakan apakah anak kejang
6.7.7.4  Memeriksa letargis atau tidak sadar
6.7.8 Menanyakan apakah batuk atau sukar bernafas
6.7.9 Menanyakan apakah diare
6.7.10 Demam
6.7.10.1  Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama
6.7.10.2  Menentukan daerah resiko malaria
6.7.10.3  Demam >7 hari apakah terjadi setiap hari
6.7.10.4  Memeriksa apakah ada kaku kuduk
6.7.10.5  Melihat apakah ada ruam kemerahan menyeluruh dan
salah satu gejala : batuk, pilek, atau mata merah
6.7.10.6  Menentukan klasifikasi demam
6.7.10.7  Memeriksa apakah ada luka dimulut, nanah keluar dari
mata atatu kekeruhan pada kornea
6.7.10.8  Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat,
campak dengan komplikasi pada mata atatu mulut
6.7.10.9  Demam < 7 hari apakah ada perdarahan dari gusi atau
hidung
6.7.10.10  Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai
darah atau seperti kopi, beraknya bercampur darah atau
berwarna hitam
6.7.10.11  Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri uluhati atau
gelisah, perdarahan digusi, bintik perdarahan atau
petekie
6.7.10.12  Memeriksa tanda-tanda syok
6.7.10.13  Menentukan klasifikasi demam berdarah
6.7.11 Masalah telinga
6.7.11.1  Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa
adakah nanah keluar dari telinga dan sudah berapa lama
6.7.11.2  Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di
belakang telinga
6.7.11.3  Menentukan klasifikasi masalah telinga
6.7.12 Gizi buruk dan / anemia
6.7.12.1  Melihat apakah anak tampak sangat kurus
6.7.12.2  Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
6.7.12.3  Memeriksa adanya pembengkakan pada kedua kaki
6.7.12.4  Menentukan berat badan menurut umur
6.7.12.5  Menentukan klasifikasi gizi buruk dan / anemia baik
anemia berat, BGM dan atau anemia, tidak BGM dan
tidak berat
6.7.13 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari
ini
6.7.14 Menanyakan dan menentukan pemberian vitamin A hari ini
6.7.15 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
6.7.16 Penilaian pemberian makan anak
6.7.16.1  Menanyakan frekuensi menetek
6.7.16.2  Menanyakan apakah anak mendapatkan makanan atau
minuman lain, apa jenisnya dan frekuensi pemberiannya
6.7.16.3  Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan
anak makan secara aktif
6.7.17 Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak
lanjutnya sesuai klasifikasi yang ditentukan
6.7.18 Memberikan konseling
6.7.18.1  Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
6.7.18.2  Nasehat kapan kembali segera
6.7.18.3  Nasehat pemberian cairan
6.7.18.4  Anjuran pemberian makan sesuai umur
6.7.19 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil
pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar
6.8 MANAJEMEN PROGRAM AKTUAL

Y T
6.8.1 Ada buku-buku pedoman terkait dengan pelayanan
kesehatan antenatal, nifas, bayi, anak balita, dan pelayanan
keluarga berencana
6.8.2 Ada prosedur pelayanan kesehatan antenatal, nifas, bayi,
anak balita, dan pelayanan keluarga berencana
6.8.3 Ada rekam medis ibu, anak, dan KB, kartu anak ( DDTK ),
formulir MTBS, formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ),
formulir surat rujukan, kohort ibu, kohort bayi, kohort balita,
dan apras
6.8.4 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak
serta keluarga berencana terkini yang ditempel dan mudah
dibaca ( K4, bumil risti ditangani, kunjungan bayi, anak balita
yang di DDTK, cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB
aktif )
6.8.5 Ada sarana penyuluhan baik poster, leaflet, lembar balik atau
lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan antenatal,
nifas, bayi, anak balita, dan pelayanan keluarga berencana
6.8.6 Ada catatan / bukti penyeliaan dilakukan oleh BIKOR
puskesmas terhadap program KIA dalam 3 bulan terakhir
6.9. PENYULUHAN AKTUAL

Y T
6.9.1 Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan
ibu dan anak ditempel
6.9.2 Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
6.9.3 Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
6.9.4 Ada leaflet / booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi
Buku-Buku dan administrasi lain
1. Data penduduk
2. Data sasaran Kesga
3. Datta sasaran
4. Kohort Ibu, Bayi, Anak ( ANC, Bulin, Nifas, Neonatal, Bayi, Balita, Apras )
5. Register pelayanan harian ( umum, KB, ANC )
6. Kantong perkiraan persalinan
7. Buku PWS dan grafik
8. Buku kunjungan rumah
9. Papan info
10. Absensi
11. Buku rujukan manual ( pengelompokan A, B, B1, B2, B3 )
12. Buku tamu
13. Buku SDIDTK
14. Buku bantu KB
y T
6.10.1 Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, kartu
anak ( DDTK ) , formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan
benar
6.10.2 Ada register hasil pelayanan kesehatan
6.10.3 Kohort ibu, kohort bayi, dan kohort anak balita dan prasekolah
yang diisi dengan benar
6.10.4 Ada pencatatan kasus-kasus yang dirujuk
6.10.5 Ada PWS KIA yang terisi setiap bulannya beserta rencana tindak
lanjut penanganan masalah yang ditemukan
6.10.6 Ada arsip laporan bulanan ( LB1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll )
6.10.7 Pengiriman laporan bulanan setiap tanggal 27 setiap bulannya

y T
6.11.1 Sudah mengikuti pelatihan APN
6.11.2 Sudah mengikuti pelatihan manajemen asfiksia
6.11.3 Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR
6.11.4 Sudah mengikuti pelatihan MTBS
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar penugasan :
2. Nama petugas / Tim :
3. Tujuan perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Maksud perjalanan : Melaksanakan penyeliaan fasilitatif bagi Bidan di Polindes
6. Pejabat yang ditemui :
7. Hasil kunjungan antara lain :
No Variabel Nilai Nilai %

Aktual Harapan
1 Struktur fisik ruang
2 Perlengkapan dalam ruang
3 Pelayanan Ante Natal, Post Natal & Anak
3.1 Peralatan
3.2 Bahan dan obat
3.3 Prosedur ANC
3.4 Prosedur pelayanan nifas
3.5 Pelayanan KB
3.6 Pelayanan kesehatan bayi dan anak balita
3.7 Manajemen program
3.8 Penyuluhan
3.9 Pencatatan dan pelaporan
3.10 Pelatihan petugas
TOTAL
Bitefa, 2018
Pelapor
Florentia Ulan, A. Md. Keb

NIP. 19740405 200604 2 034

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

1.0 STRUKTUR FISIK RUANG AKTUAL

2.0 PERLENGKAPAN DALAM RUANG AKTUAL

5.3 MANAJEMEN KLINIK AKTUAL

5.4 PENYULUHAN AKTUAL

5.5 PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

6.0 PELAYANAN ANTENATAL/POST NATAL DAN ANAK

6.1 PERALATAN AKTUAL

6.2 BAHAN DAN OBAT AKTUAL

6.4 PROGRAM KEMITRAAN DUKUN AKTUAL

6.6 PELAYANAN KELUARGA BERENCANA AKTUAL

6.8 MANAJEMEN PROGRAM AKTUAL

6.9. PENYULUHAN AKTUAL

6.11 PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

2. Nama petugas / Tim :

No Variabel Nilai Nilai %

Florentia Ulan, A. Md. Keb

Anda mungkin juga menyukai