DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TINGKAT POLINDES / POSKESDES / BPM

NAMA POLINDES/POSKESDES/BPM

ALAMAT

KAB / KOTA

NO TELP / HP

NAMA 1. PENYELIA :

2. YANG DISELIA :

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA

KOLOM YA (Y) ATAU TIDAK (T). ISI KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN PADA FASILITA
1.0 STRUKTUR FISIK RUANG AKTUAL
Y T
Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci

kebersihan (tidak ada kotoran,sampah atau sarang laba-laba)

Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik didalam ruangan)
Ventilasi ( sirkulasi udara baik )
Soket listrik minimal 1 diruangan
Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang )
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 6
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 6
2.0 PERLENGKAPAN DALAM RUANG AKTUAL
Y T
Meja tulis
Tempat tidu pemeriksaan
Meja untuk persalinan dengan alas perlak
Kursi
Meja Ginekologi
Lemari Instrumen dan obat dari kaca
Meja instrument dengan roda
Tiang infus
Lampu periksa
Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa
Penyekat ruangan/ korden/ partisi / paraven yang memberikan privasi, bersih tidak
bolong / robek
Tempat sampah dengan tutup dan plastic di dalamnya
Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS ( Safety box terisi kurang dari ¾ )
Tempat sampah medis dengan tutup dan plastic di dalamnya
Pengering tangan (Tissue/ Lap atau handuk pribadi)
Lampu 60 watt berjarak 60 cm untuk penghangat bayi
Sterilisator (listrik/ Kukus misal Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT)
Kursi Putar (bangku bulat tanpa sandaran )
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 18
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 18
3.0 PELAYANAN IMUNISASI AKTUAL
Peralatan Rental Dingin Y T
Vaccine Carrier tertutup rapat , tidak retak dan bersih
Terdapat minimal 4 cool packs / kotak dingin cair yang berfungsi baik
Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik
Semua vaksin (BCG,DPT,Polio,Campak,DT,TT,DPT/HBV,Pentravalen, HBV dalam
keadaan cair (tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan
Ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan/ kadaluarsa
Ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan / atau D
Ada ADS 0.5 ml dan 0.05 ml dan tabung suntik 2 cc dan 5 cc
Anafilaksis Syok Kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone inj 0,5 mg/ml, hydrocortisone
inj 100 mg/ vial
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual 9
Nilai Harapan
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 9
3.2. PROSEDUR IMUNISASI AKTUAL
Y T
Ada jadwal pelayanan imunisasi
Pemberian imunisasi sesuai jadwal, dosis dan prosedur standar ( HB, Polio, BGC, DPT
combo/ Pentavalen, Campak, dan TT )
Menggunakan kotak dingin cair ( cool pack ) untuk membawa vaksin
Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi suntikan
Tidak menutup kembali (recapping) jarum suntik setelah penyuntikan
Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box yang isinya tidak lebih dari ¾ dari
safety box
Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau ditimbun )

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual

Nilai Harapan 7
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 7
3.3.MANAJEMEN IMUNISASI AKTUAL
Y T
Ada buku petunjuk imunisasi (minimum 1 buku)
Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
Ada bukti penyeliaan (supervise) dari Tim Puskesmas
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 4
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 4
3.4. PENYULUHAN AKTUAL
Y T
Poster imunisasi tertempel di dinding
Bidan bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien
Bidan sudah menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi imunisasi kepada ibu / keluarga

Ada bukti informed concern pemberian imunisasi

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 4
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 4
3.5. PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL
Y T
Ada informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu
Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan
Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta logistic yang
tepat waktu (sebelum tanggal 5)
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 4
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 4
4.0. PELAYANAN ISPA
4.1. Peralatan AKTUAL
Y T
ARI Sound timer atau arloji
Senter
Thermometer
Stetoskop
Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi/panjang badan

Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi

Penekan lidah denganwadah antiseptic
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 7
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 7
4.2. Bahan dan Obat AKTUAL
Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksazol sirup 240 mg/5 ml Y T
Amoksisilin tablet 500 mg atau amoksisilin sirup 125 mg / 5 ml
Paracetamol tablet 500 mg atau paracetamol sirup 125 mg/5ml
Ciprofloxian tablet 500 mg
Sabun cuci tangan
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 5
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal :
Nilai Harapan 5
4.3. PROSEDUR KLINIS ISPA AKTUAL
Y T
Bidan menanyakan umur anak
Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/panjang badan
Mengukur suhu badan
Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
Bidan memeriksa tanda bahaya umum
- Apakah anak bisa minum ayau menetek
- Apakah anak mengalami muntah
- Apakah anak mengalami kejang
- Apakah anak kondisi letargis dan periksa tingkat kesadaran
Bidan memeriksa batuk atau gangguan pernafasan
- Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas
- Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau tidak

- Melihat adanya tarikan dinding dada

- Mendengar adanya bunyi stridor
Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau penyakit sangat berat,
pneumonia atau batuk bukan pneumonia
Bidan melakukan tindakan / member pengobatan :
- Rujukan bila ada tanda bahaya atau pneumonia berat atau penyakit sangat
berat
- Memberikan Antibiotika unuk Pneumonia
- Pelega tenggorokan yang aman untuk anak
Bidan melakukan konseling
- Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi penyakit
- Nasehat untuk kembali segera pada keadaan tertentu
- Nasehat perawatan anak sakit di rumah kepada ibu
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 19
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 19
4.4. Penyuluhan ISPA AKTUAL
Y T
Ada poster ISPA di temple di ruangan
Ada leaflet ISPA
Ada lembar balik ISPA untuk kader
Ada buku KIA
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 4
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 4
5.0. PELAYANAN DIARE
5.1 Bahan dan Obat AKTUAL
Y T
Oralit bungkus 200 ml
Tablet zinc (20mg)
Kotrimoksazol tablet (80 mg trimetroprin = 400 mg sulfametoksazol) dan
kotrimokaazol sirup ( 40 mg trimetroprin = 200 mg sulfametoksazol)/ 5 ml

Cairan Ringer Laktat atau NaCL

Wing Neddle No 26 G, infus set pediatric
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 4
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 4
5.2 Prosedur Klinis Diare AKTUAL
Y T
Bidan menanyakan umur anak
Menimbang berat badan dan mengukur tinggi / panjang badan
Mengukur suhu badan
Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
Bidan memeriksa tanda bahaya umum
- Apakah anak bisa minum ayau menetek
- Apakah anak mengalami muntah
- Apakah anak mengalami kejang
- Apakah anak kondisi letargis dan periksa tingkat kesadaran
Bidan melakukan anamnesis dan memeriksa Diare
- Menanyakan frekuensi dan lamanya diare
- Menanyakan apakah ada darah dalam tinja
- Memeriksa apakah anak gelisah – rewwl, mata cekung, anak haus atau minum
dengan lahap atau anak malas minum
- Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah segera /
lambat atau sangat lambat
Bidan menetapkan klasifikasi diare : apakah diare berat, dehidrasi sedang/ringan,
tanpa dehidrasi, diare persisten atau disentri
Bidan melakukan tindakan/ pengobatan sesuai prosedur
- Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi
- Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/sedang
- Terapi C ( melakukan stabilusasi pra rujukan) untuk diare dengan dehidrasi
berat/ diare persisten
- Memberikan antibiotika untuk disentri atau kolera
- Memberikan Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dosis sesuai umur

ada bukti Informed concert untuk melakukan tindakan

Memberikan konseling
- Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit dirumah
- Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan
minuman atau makanan
- Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
- Nasehat kapan kembali segera
- Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 24
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal :
Nilai Harapan 24
5.3. Penyuluhan Diare AKTUAL
Y T
Ada poster DIARE di temple di ruangan
Ada leaflet Diare
Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok)
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 3
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 3
6.0. MANAJEMEN MTBS
6.1. Manajemen Klinis AKTUAL
Y T
Tersedia algoritma MTBS
Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan DIare serta MTBS di
ruangan
Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara periodik
Ada kartu/ status anak dan formulir MTBS diruangan
Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh Puskesmas
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 5
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 5
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS AKTUAL
Y T
Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
Ada rekam medis/ kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi
dengan benar
Ada kohort bayi dan anak balita yang diisi dengan benar
Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE
Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE ( stock obat 3 bulan )

Ada pencatatan kasus rujukan ISPA dan DIARE

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 6
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 6
7.0. PELAYANAN ANTENATAL, NIFAS DAN ANAK
7.1. Peralatan AKTUAL
Y
Tensimeter air raksa
Thermometer bayi dan dewasa
Manset anak
Stetoskop
Stetoskop janin (funanduskup – Leenec – Doppler)
Timbangan dewasa
Pengukur tinggi badan
Pita pengukur LILA
Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
Nampan instrument
Korentang dan tempatnya
Tampon tang
IUD kit
Implan KIT
Met line (Pita pengukur tinggi fundus)
Reflex Hammer
Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath
Semprit dan jarum suntik : 1 ml ; 2.5 ml; 5 ml; 10 ml
Senter
Alat pemeriksaan Hb (sahli)
Alat pemeriksaan protein urin
Alat test kehamilan
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 22
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 22
7.2. Bahan dan obat AKTUAL
Y
Tablet Tambah Darah (TTD)
Asam folat
Tablet kalsium
Kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000 IU)
Kapsul Yodium di daerah endemic sedang dab berat
Vitamin (B kompleks, B1,B6,B12, C )
Pil KB
AKDR (IUD)
Suntik KB
Implan
Kondom
Kotrimoksazol tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol), kotrimoksazol
sirup ( 40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol)/ 5 ml

Tablet zinc (20 mg)

Amoksilin tab 500 mg dan Amoksilin sirup 125mg/5 ml
Ampisilin kaplet 500mg
Tablet Kina
Tablet klindasimin
Tablet obat anti malaria (ACT/DHP)
Kelambu Berinsektisida
Diazepam injeksi (5 mg dan 10 mg)
Gentamisin inj
Penisilin prokain inj
Ampisilin inj
Fenobarbital inj
Tablet Nistatin
Parasetamol tab 500 mg atau parasetamol sirup 125 mg/5 ml
Tertrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
Gentian violet 1% (sebelum digunakan, harus di encerkan menjadi 0,25% atau
0.5% sesuai kebutuhan )
Tablet Pirantel Parmoat
Aqua bides untuk pelarut
Oralit bungkus 200cc
Wing Neddle No 26 G, infus set ped Cairan infus: Ringer
Laktat,Dextrose 5%, NaCL
Spuit disposable 1 cc dan 2.5 cc
Alcohol 70 %
Glicerin
Povidone Lodine
Sabun cuci tangan
Sabun deterjen
Kasa dan kapas
Kinin Hcl inj
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 40
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 40
7.3. Prosedur Pelayanan Antenatal AKTUAL
Y
Ibu hamil medapat pelayanan antenatal minimal 4 kali selama kehamilan ; 1 x pada
trimester pertama ; 1 x pada trimester kedua, dan 2 x pada trimester ketiga

Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama

Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi
Melakukan anamnesis factor resiko
Menimbang berat badab dan mengukur tinggi badan
Mengukur LILA untuk menilai nilai status gizi
Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai serviks, tanda-tanda infeksi dan
cairan dari ostium uteri
Memeriksa gigi
Srining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi TT bila perlu
Berikan tablet darah (Fe-Folat)
Test laboratorium (Hb,Golongan darah)
Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan malaria, HIV,
Sifilis,dll)
Temu wicara
Tatalaksana kasus
Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan pelayanan
Memeriksa tekanan darah
Menimbang berat badan
Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat)
Memberi imunisasi TT sesuai status imunisasi ibu
Memeriksa tinggi fundus uteri
Menentukan presentasi,posisi janin dan denyut jantung janin
Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3
Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi
Temu wicara
Tatalaksana kasus
Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil
Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar- segera rujuk bisa di perlukan

Memerikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum tablet tambah
darah secara teratur, penggunaan kelambu berinsektisida, penggunaan KB setelah
melahirkan, larangan merokok dan minum minuman berakohol

Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi menular seksual
(IMS) serta kapan harus segera ke petugas kesehatan

Memotivasi ibu hamil untuk melahirkandengan tenaga kesehatan terlatih di

fasilitas kesehatan
Memotivasi ibu hmil untuk menyusui setelah melahirkan (IMD minimal 1 jam) dan
menyusui bayinya secara eksklusif
Memfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani
Melaksanakan kelas ibu hamil
Ada bukti bku KIA diisi dengan baik dan lengkap
Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi jangka
panjang dengan menggunakan ABPK
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 35
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 35
7.4. Program Kemitraan Bidan dan Dukun AKTUAL
Y
Ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program
kemitraan bidan dan dukun
Ada pertemuan (minimal 1 kali) budan-dukun dalam 3 bulan terakhir
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 2
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 2
7.5. Prosedur Pelayanan Nifas AKTUAL
Y
Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan; 6 jam pasca persalinan s/d 3
hari minimal 1 kali; pada 4 s/d/ 28 hari minimal 1 kali
dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan
darah,nadi,nafas,suhu,pemeriksaan payudara, kontraksi Rahim, tinggi fundus
uteri, pengeluaran (pendarahan dan lokia) dan luka jalan lahir serta oedema
tungkai
Ibu nifas mendapat tablet tambah darah (TTD) 40 hari dan vitamin A
200.000 IU 2 kali (warna merah) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis
sedang dan berat
Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas
Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI secara
eksklusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi,
imunisasi, serta penjarangan kehamijlan dan KB

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual

Nilai Harapan 5
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 5
7.6. Pelayanan Keluarga Berencana AKTUAL
Y
Tersedianyan lembar balik ABPK ber-KB
Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB
Tersedianya buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi
Tersedia Protap/SOP dan alur pelayanan KB
Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar
Memberikan penanganan efek samping KB sesuai stabdar kewenangan

Ada catatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB (F4)

Ada catatan bagu klien KB yang dirujuk

Ada bukti Informed concern tindakan ber-KB
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 9
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 9
7.7. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari - 2 Bulan AKTUAL
Y
Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM minimal 3
kali; umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, umur 3 – 7 hari satu kali, dan umur 8 – 28 hari
sebanyak 1 kali
Pelayanan kesehatan yang diberikan; pemberian imunisasi hepatitis, dan
penyuluhan perawatan kesehatan bayi dirumah dengan menggunakan buku KIA

Petugas menanyakan umur bayi

Menimbang berat badan dan panjang badan
Mengukur suhu badan
Menanyakan gejala sakit
Petugas memeriksa kemungkinan kejang
Menanyakan riwayat kejang
Memeriksa tanda tau gejala kejang (tangis yang melengking tiba- tiba),gerakan
yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau
kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan

Menentukan klasifikasi kejang

Petugas memeriksa gangguan nafas
Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
Menghiting nafas dalam 1 menit
Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding pada bayi sangat kuat,
pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
Menentukan klasifikasi gangguan nafas
Petugas memeriksa hipotermia
Meraba apakah tangan,kaki dan tubuh terasa dingin
Memeriksa apakah bayi mengantuk/ letargis, apakah ada bagian tubuh bayi
yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)
Menentukan klasifikasi hipotermi berta atau hipotermi sedang
Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
Memeriksa apakah bayi malas minum
Memeriksa ubun-ubun cembung
Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah , nanah keluar dari
telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sitemik, mungkin infeksi bakteri
local berat, infeksi bakteri local sedang-ringan
Petugas memeriksa kemungkinan ikterus
Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
Menanyakan apakah tinjai berwarna pucat
Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih
Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang
atau muntah berwarna hijau
Memeriksa apakah bayi gelisah/rewel dan perut kembng atau tegang
Memeriksa benjolan perut
Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
Menanyakan apakah bayi belum BAB dalam 24 jam terakhir dan memeriksa lubang
anus menggunakan thermometer
Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
Petugas memeriksa diare
Memeriksa tanda-tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel,mata cekung, cubitan
kulit perut kembali dengan segera/lambat/ sangat lambat )

Menentukan lamanya diare

Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang atau
tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri
Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dana tau masalah
pemberian ASI
Menentukan berta badan bayi menurut umur
Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
Menanyakan apakah diberi makan/ minum selain ASI
Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit-langit

Melakukan penilaian cara meneteki

Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dana tau masalah
pemberian ASI
Menanyakan dan menentukan status imunisasi
Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak lanjutnya sesuai
klasifikasi
Memberikan konseling
Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
Mengajari ibu cara pemberian cairan
Mengajari ibu tanda-tanda bahaya (kapan kembali segera)
Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
Mengajari ibu tentang kesehatan sendiri
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 54
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 54
7.8. pelayanan kesehatan bayi dan anak balita (2 bulan – 5 tahun) AKTUAL
Y
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun pertama; 1 kali
dalam umur 1-3 bulan, 1 kali dalam umur 4-6 bulan; 1 kali dalam umur 7-9 bulan
dan 1 kali dalam umur 10-11 bulan
Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali pertahun,
setiap 6 bulan mendapat vitamin A dan SDIDTK
Bidan menangani balita sakit dengan pendekatan MTBS
Bidan menanyakan umur
Menimbang berat badan dan tinggi (panjang)badan
Mengukur suhu badan
Bidan menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
Bidan memeriksa tanda bahaya umum :
- Apakah anak bisa minum atau menetek
- Apakah anak megalami muntah
- Apakah anak mengalami kejang
- Apakah anak letargis atau ada gangguan kesedaran
- Bidan memeriksa adanya batuk atau gangguan pernafasan
- Bidan memeriksa kemungkinan diare
Bidan memeriksa kemungkinan demam, jika ada :
- Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama
- Untuk daerah endemis malaria-tanya gejala malaria
- Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
- Memeriksa apakah ada kaku kuduk
- Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu gejala :
batuk,pilek atau mata merah
- Menentukan klasifikasi demam
- Memeriksa apakah ada luka dimulut, nanah keluar dari mata atau kekeruhan
pada kornea
- Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat, campak dengan
komplikasi pada mata atau mulut , campak
- Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung
- Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau seerti kopi,
beraknya bercampur darah atau bewarna hitam

- Mananyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah,

perdarahan di gusi, bitnik perdarahan atau petekie
- Memeriksa tanda-tanda syok
- Menentukan klasifikasi demam berdarah
Bidan memeriksa masalah telinga
- Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adalah nanah keluar dari
telinga dan sudah berapa lama
- Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga

- Menentukan klasifikasi masalah telinga

Bidan memeriksa kemungkinan gizi buruk dan anemia
- Melihat apakah anak tampak sangat kurus
- Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
- Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
- Menentukan berat badan menurut umur
Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian vitamin A hari
ini
Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
Bidan menilai pemberian makan anak
- Menanyakan frekuensi menetek
- Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman lain, apa jenisnya
dan frekuensi pemberiannya
- Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak makan secara
aktif
Bidan menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai
klasifikasi yang ditentukan
Memberikan konseling
- Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang di derita
- Nasehat kapan kembali segera
- Nasehat pemberian cairan
- Anjuran pemberian makan sesuai umur
Ada pencatatan di rekam medis/ formulir MTBS tentang hasil pemeriksaan
dan pelayanan kesehatan dengan benar.
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 44
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan 44
8.0. MANAJEMEN PROGRAM
8.1. Dokumen dan Capain AKTUAL
Y
 Ada buku- buku pedoman pelayanan antenatal,nifas,neonatal, bayi, anak balita dan
pelayanan KB
Ada algoritme MTBS dan MTBM yang di temple di dinding atau di meja periksa

Ada prosedur pelayanan antenatal,nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan
KB
Ada buku KIA
Ada rekam medis ibu (kartu ibu), anak dan KB, kartu anak (SDIDTK), formulir
MTBS,formulit MTBM,formulir surat rujukan, kohort ibu,kohort bayi, kohort balita,
anak pra sekolah serta register rujukan kasus
Ada protap tatalaksana anak gizi buruk diruangan
Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB terkini yang
ditempel dan mudah dibaca (K4,bumil risti ditangani,persalinan nakes,kunjungan
nifas, KN, neonatal risti ditangani,kunjungan bayi, anak balita yang di
SDIDTK,cakupan akseptor KB baru dan Akseptor Kb aktif )

Ada bukti penyeliaan (supervisi) dilakukan oleh Tim Puskesmas dalam 3 bulan
terakhir
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal : Nilai Aktual
Nilai Harapan
8. 4. Pelatihan Petugas AKTUAL
Y
Sudah mengikuti pelatihan APN*
Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia*
Sudah mengikuti pelatihan Manajemen BBLR*
Sudah mengikuti pelatihan MTBS*
Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK*
Sudah Mengikuti pelatihan CTU*
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal: Nilai Aktual
Nilai Harapan
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai Aktual
Nilai Harapan
REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK
AN KESEHATAN IBU DAN ANAK TINGKAT POLINDES/POSKESDES/BPM
PUSKESMAS :
TANGGAL/BULAN :
KOMPONEN NILAI NILAI %
AKTUAL HARAPAN
Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA 6
Perlengkapan dalam ruang KIA 18
Pelayanan imunisasi
- Peralatan rantai dingin 9
- Prosudur imunisasi 7
- Manajemen imunisasi 4
- Penyuluhan 4
- Pencatatan dan pelaporan 4
Pelayanan ISPA
- Peralatan 7
- Bahan dan obat 5
- Prosedur klinis diare 19
- Penyuluhan ISPA 4
Pelayanan DIARE
- Bahan dan obat 5
- Prosedur klinis diare 24
- Penyuluhan diare 3
Manajemen MTBS
- Manajemen Klinis 5
- Pencatat dan Pelaporan MTBS 6
Pelayanan Antenatal, Nifas, dan Anak
- Peralatan 22
- Bahan dan Obat 40
- Prosedur Pelayanan Antenatal 35
- Program Kemitraan Bidan dan Dukun 2
- Prosedur Pelayanan Nifas 5
- Pelayanan Keluarga Berencana 9
- Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari – 2 Bulan 54

- Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 bln – 5 Thn) 44

Manajemen Program
- Dokumen dan Capaian 8
- Penyuluhan 4
- Pencatatan dan pelaporan 7
- Pelatihan petugas 6

Total 366
Persentase Tingkat Kepatuhan *
*Tingkat Kepatuhan = Total Nilai Aktual / Nilai Harapan x 100 %
POSKESDES / BPM

EVAN PADA FASILITAS YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN LAINNYA. KEMUDIAN ISI KOLOM
AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET

%
KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (YA). HITUNG TINGKAT KEPAT
. HITUNG TINGKAT KEPATUHAN DAN BUAT RENCANA PERBAIKAN DENGAN MENGGUNAKAN MATRIKS R
ENGGUNAKAN MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI