DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TINGKAT PUSKES

NAMA POLINDES :

ALAMAT :

KAB/ KOTA :

NO HP /TELP :

BULAN/TAHUN PENYELIAAN :

: 1.     Penyelia :
NAMA
2.     Yang diselia :

PETUNJUK PENGISIAN:

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). ISI
KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN PADA FASILITAS YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN
LAINNYA. KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y). HITUNG TINGKAT
KEPATUHAN DAN BUAT RENCANA PERBAIKAN DENGAN MENGGUNAKAN MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI

AKTUAL
1.0         Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA
Y
Luas kamar minimal 12 m , lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat
2
1.1
dicuci

1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)

1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik

1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik

1.5 Soket listrik minimal 1 (satu) di ruangan

1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang)

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual

Tanggal:
Nilai harapan
 Nilai harapan

AKTUAL
2.0 Perlengkapan Dalam Ruang KB
Y
2.1 Meja tulis
2.2 Tempat tidur pemeriksaan dengan alas perlak
2.3 Kursi
2.4 Meja ginekologi

2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca

2.6 Meja Instrumen dengan roda

2.8 Lampu sorot
2.9 Bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa

2.10 Penyekat ruangan/ korden/ partisi/ paravan

2.11 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

Kotak pengaman limbah jarum suntik – medis ADS (safety box terisi kurang dari ¾
2.12
dari safety box)

2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya

2.14 Pengering tangan (tissue/ lap atau handuk pribadi)

2.16 Sterilisator - listrik/ kukus mis: Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT)

2.18 Tabung oksigen set (tabung dengan isi, regulator dan tang)

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan
Penilaian tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

AKTUAL
3.0 Pencacatan dan Pelaporan KB
Y

3.1 Ada register harian pasien ( R I KB )

3.2 Ada rekam medis / kartu atau status akseptor ( K4)

3.3 Ada arsip SBBK

3.4 Ada Register keluar masuk alkon ( RII)

 3.5 Ada arsip F II KB

3.6 Ada Inform Consent

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual
Tanggal : Nilai harapan

AKTUAL
4.0Peralatan
Y
PELAYANAN KB
4.1 Tensimeter air raksa
4.2 Stetoskop
4.3 Timbangan dewasa
4.4 Bak instrumen
4.5 Korentang dan tempatnya
4.6 IUD kit
4.7 Implant kit
4.8 Tes kehamilan
4.9 Semprit dan jarum suntik 3 cc
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan

AKTUAL
5.0 Bahan dan Obat
Y
5.1 Pil KB

5.2 AKDR (IUD)

5.3 Suntik KB

5.4 Implan

5.5 Kondom

5.6 Amoksilin tablet 500 mg

5.7 Asam mefenamat kaplet 500 mg

5.8 Alkohol 70%
5.9 Povidone Iodine

5.10 Sabun cuci tangan

5.11 Sabun deterjen

5.12 Kasa dan Kapas

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan

AKTUAL
6.0. Pelayanan Keluarga Berencana
Y
6.1 Tersedianya lembar balik ABPK ber-KB

6.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB

6.3 Tersedia Protap/ SOP dan alur pelayanan KB

6.4 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar

6.5 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai standar kewenangan

6.6 Ada cacatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB (F4)

6.7 Ada cacatan bagi klien KB yang dirujuk

6.8 Ada bukti informed concent tindakan ber-KB

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan

AKTUAL
7.0 Penyuluhan
Y
7.1 Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan Ibu dan Anak ditempel

7.2 Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel

7.3 Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan

AKTUAL
8.0 Pelatihan
Y
8.1 Bidan (telah mengikut pelatihan CTU)*

Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Aktual
Tanggal : Nilai harapan

*keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat

NAK TINGKAT PUSKESMAS

A(Y) ATAU TIDAK (T). ISI

T/R ATAU KETERANGAN
Y). HITUNG TINGKAT
ENCANA AKSI KOREKSI

AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET
 0

AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET
0