No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA
FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI
NON MEDIS
1. IDENTITAS RESPONDEN
1.
1
1.
2

Nama/Hubunga
n
Nama/Hubunga
n

Ny. Dwy Riska Andansari/ Bidan Pemberi Layanan

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1

Nama Ibu

Ny. Fatimah

2.2

Umur Ibu

35 tahun

2.3

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

2.4

Pendidikan

2.5
2.6

Berapa lama
ibu sekolah
Nama Suami

2.7

Umur Suami

1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
6 tahun
Tn. Sugianto
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
40 tahun
88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
Wiraswasta
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
9. Tidak tahu

2.8

Pekerjaan

2.9

Pendidikan
suami

2.1
0

Berapa lama
suami ibu
sekolah

6 tahun
88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.1

Alamat

Jl Damarwulan no 73 Rt 3 Rw 7 kel.Jati Kec. Mayangan

Hal 1 dari 15

versi 21.11.09

RAHASIA

No Kasus

No
1
2.1
2

Kepemilikan
rumah

2.1
3
2.1
4
2.1
5
2.1
6
2.1
7
2.1
8

Lantai rumah

2.1
9

Bisa ditempuh
dalam

2.2
0

Jarak rumah
dengan Bidan
atau
Puskesmas
terdekat
Bisa ditempuh
dalam

2.2
1

Dinding rumah
Listrik
Telepon
Stiker P4K
Jarak rumah
dengan RS
terdekat

1. Rumah sendiri
2. Rumah keluarga
3. Sewa/kontrak
1. Tanah
2. Bukan tanah
1. Tembok
2. Bukan tembok
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
8 km
9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
15 menit
9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Jarak dengan Bidan 1 km
Jarak dengan Puskesmas 3 km

Jarak dengan Bidan 5 menit

Jarak dengan puskesmas 10 menit

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1

Tanggal kematian

16/05/2015 hh/bb/tt

3.2

Waktu kematian

3.3

Waktu/periode kematian

3.4

Usia kehamilan

3.5
3.6

GPA
Tempat kematian

_04_: _30_ jam/mnt

99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
__39__ minggu
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
GIII P20002 Ab 0
1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. Puskesmas
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas

Hal 2 dari 15

versi 21.11.09

RAHASIA

No Kasus

No
9. Lainnya: ________________
3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG
No
3.7
3.8

Apakah ibu
mendapat asuhan
antenatal
Bila Ya, dimana?

3.9

Pemberi asuhan
antenatal

3.1
0

Jumlah pemeriksaan

3.1
1

Pelayanan antenatal
yang diterima

1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _Dokter Praktek Swasta________
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
1. Dokter spesialis
2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
1. Trimester I ______ kali
2. Trimester II ____ kali
3. Trimester III ___ kali
Total: _________ kali
88. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
99. Tidak tahu
1. Pencarian penyakit mengidentifikasi
penyakit yang dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan termasuk rencana
persalinan
4. Persiapan kedaruratan
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Kondisi risiko yang ditemukan
pada saat pemeriksaan
antenatal
3.12 Perdarahan jalan lahir
3.13 Hemoglobin < 8 g %
3.14 Letak lintang pada usia
kehamilan > 32 minggu
Hal 3 dari 15

Ya

Tida
k

Tidak
diperiks
a

Usia
kehamilan
pada saat
ditemukan
kondisi risiko

Tindakan/rujuka
n, obat, tindakan
lain oleh siapa?

versi 21.11.09

RAHASIA

No Kasus

3.15 Letak sungsang pada

primigravida
3.16 Kehamilan ganda

3.17 Perkiraan janin besar

3.18 Edema muka/tangan

3.19 Tekanan darah Sistolik

>140 mmHg, Diastolik >90

mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak

hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan:
3.22 Lain-lain, sebutkan: riwayat darah tinggi pada persalinan sebelumnya

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No
4.1

Perdarahan sebelum melahirkan

4.2

Perdarahan yang banyak

setelah melahirkan

4.3

Retensio/sisa plasenta

4.4

Atonia uteri (tidak merasakan

mulas setelah ari-ari dilahirkan)

4.5

Robekan jalan lahir

4.6

Partus macet/kelainan letak

4.7

Pre-eklamsi (Nyeri
kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)

Hal 4 dari 15

1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)

versi 21.11.09

RAHASIA

No Kasus

No
4.8

Kejang-kejang karena eklamsi

4.9

Penyakit lain

9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia
5. Asma
6. Lainnya, sebutkan:
7. Tidak ada

5. RIWAYAT PERSALINAN
No
5.1

Tanggal persalinan

___/___/___ hh/bb/tt
___/___/___ hh/bb/tt
___/___/___ hh/bb/tt
99/99/99 Tidak tahu/tidak ada
informasi

5.2

Waktu persalinan
___: ___ jam/mnt
99.99 Tidak tahu/Tidak ada informasi

5.3

Berapa jam ibu merasa perut

mulas (lama dan teratur)
sampai melahirkan?

5.4

Pada waktu bersalin, apa yang

keluar dahulu

5.5

Cara persalinan

5.6

Tempat persalinan

Hal 5 dari 15

88. TIDAK SESUAI (bila belum in partu)

99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
1. Kepala
2. Kaki
3. Bokong
4. Tangan
9. Tidak tahu
1. Spontan/Normal
2. Vakum/forsep
3. Ekstraksi Bokong
4. Versi ekstraksi
5. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
6. Seksio sesarea/per abdominam
1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. RS

versi 21.11.09

RAHASIA

No Kasus

No
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

5.7

Penolong persalinan

5.8

Jika ibu meninggal sebelum

melahirkan, berapa menit ibu
merasa perut mulas (lama dan
teratur) sampai kemudian
meninggal?
Adakah perdarahan banyak
pada ibu sebelum meninggal?

5.9
5.1
0

Bila ada

5.1
1

Apakah ari-ari sudah

dilahirkan?

5.1
2

Panas tinggi

5.1
3

Keluar cairan berbau

5.1
4

Nyeri ulu hati, pandangan

kabur, sakit kepala hebat,
tekanan darah tinggi
Kejang-kejang (karena
eklamsi)

5.1
5
5.1
6

Kesadaran menurun

5.1
7

Keluar air-air sebelum

melahirkan (lebih dari 6 jam
sebelum melahirkan)
Lain-lain, sebutkan

5.1
8

Hal 6 dari 15

Dalam perjalanan ke fasilitas

Lainnya: ________________
Dukun
Keluarga
Bidan
Dokter
SpOG
Lainnya, sebutkan __________

___4____ jam
88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal
setelah melahirkan)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum
meninggal)
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, hamil
ektopik, MOLA atau belum
melahirkan)
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu

versi 21.11.09

RAHASIA

No Kasus

6. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari
pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. ( v ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)

Hal 7 dari 15

versi 21.11.09

RAHASIA

No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Informasi

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Pertama
Bidan

Kedua

Ketiga

Keempat

Kelima

a. Tempat/orang yang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari

Suami
Tanggal:

Tanggal:________

Tanggal:________

Tanggal:________

Tanggal:________

pertolongan tsb?

15/05/2015

Jam _____

jam _____

jam _____

jam _____

d. Dimana pertolongan

jam 21.55 wib

Puskesmas

tsb diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan

Jorongan
______1____ km

_____________ km

_____________ km

_____________ km

_____________ km

f. Kapan penolong sampai

dari kontrakan
Tanggal:

Tanggal:________

Tanggal:________

Tanggal:________

Tanggal:________

ke tempat ibu, atau ibu

15/05/2015

Jam _____

jam _____

jam _____

jam _____

sampai ke tempat

jam 22.00 wib

penolong?
g. Berapa lama ibu mulai

______ jam

_________ jam

_________ jam

_________ jam

_________ jam

mendapat pertolongan

___05__ menit

_________ menit

_________ menit

_________ menit

_________ menit

sejak tiba di tempat tsb?

h. Jika pertolongan
terlambat diberikan, apa
alasannya?
i. Pertolongan yang

Hal 8 dari 15

- jam 22.00 wib ibu

versi 21.11.09

RAHASIA

No Kasus

Informasi

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Pertama

Kedua

Ketiga

Keempat

Kelima

dilakukan: (catat semua

datang ke Puskesmas

tindakan yang diberikan

Jorongan, bidan

termasuk obat dan

melakukan

tindakan lain)

pemeriksaan
dengan : anamnesa,
pemeriksaan :Perut
terasa mules sejak
tadi sore,TD 210/110
mmhg, Nadi 90x
/mnt RR 30 x/mnt,
Palpasi TFU 31cm
puka. Kontraksi
uterus 2x 10
menit,lamanya 20
detik,Periksa dalam :
pembukaan 1-2 cm,
eff 25% ketuban
(+), preskep H1.
DJJ (+) 148x/mnt

Hal 9 dari 15

versi 21.11.09

RAHASIA

No Kasus

Informasi

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Pertama

Kedua

Ketiga

Keempat

Kelima

-jam 23.00 wib

langsung rujuk ke
RSU dr Moh. Saleh
Kota Probolinggo.

Hal 10 dari 15

versi 21.11.09

RAHASIA

No Kasus

Informasi

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Tempat/Orang

Kedua

Ketiga

Keempat

Kelima

j. Kesimpulan hasil

Pertama
GIII P20002 Ab0

pertolongan yang

dengan PEB

dilakukan

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ____________________

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll
dengan lengkap)
-

Jam 22.00 wib ibu tiba di puskesmas Jorongan dan bidan langsung melakukan pemeriksaan

Jam 23.00 wib berangkat merujuk ke RSU dr Moh. Saleh Kota Probolinggo

Jam 23.45 wib sampai ditempat rujukan , selama perjalanan merujuk tidak ada masalah
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

Hal 11 dari 15

versi 21.11.09

RAHASIA

No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No

Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 7.13, isikan dengan TIDAK
SESUAI
7.1

Pernah ada
riwayat kematian
perinatal

7.2

Jumlah
persalinan
sebelumnya

7.3

Jarak dengan
kehamilan
terakhir

1.
2.
8.
9.

Ya : ____________
Tidak
TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
Tidak tahu/Tidak ada informasi
1. Lahir hidup: __2_______
2. Lahir mati: __________
3. Keguguran termasuk ektopik:_________
88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi

________ tahun ___21____ bulan

88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak
1. Ya
setelah melahirkan
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.6 Retensio/sisa plasenta
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan
1. Ya
mulas setelah ari-ari dilahirkan)
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.8 Robekan jalan lahir
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet/kelainan letak
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
7.1 Pre-eklamsi (Nyeri
1. Ya
0
kepala/pandangan mata
2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi)
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
Hal 12 dari 15

versi 16.01.10

RAHASIA

No Kasus

No
7.1
1

Kejang-kejang karena eklamsi

7.1
2

Operasi sesar

7.1
3

Perkiraan janin besar

7.1
4

Lain-lain, sebutkan

1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama
kali)
9. Tidak tahu

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem
Personal/Keluarga/
Masyarakat

Contoh
Terlambat mencari
bantuan

Menolak pengobatan
atau dirawat
Status sosial ekonomi

Sistem di masyarakat
(SIAGA, DASOLIN, Desa
Siaga, RW Siaga, P4K)
Kondisi lain yang
relevan (mis. Kehamilan
tidak diinginkan,
kekerasan dalam rumah
tangga)
Hubungan pasien
dengan keluarga,
masyarakat dan
petugas kesehatan
Hubungan keluarga

Hal 13 dari 15

Penjelasan
1.
2.

Ya
Tida

k
9. Tidak
tahu
1. Ya
2. Tidak
9. Tidak
tahu
1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak
tahu
1. Ada
2. Tidak
ada
9. Tidak
tahu
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak
tahu
1.Baik
2.Tidak
baik
9. Tidak
tahu
1.Baik

versi 16.01.10

RAHASIA

No Kasus

Sistem

Contoh
dengan masyarakat dan
petugas kesehatan
Kepercayaan tradisional

Sistem Logistik
(Transportasi,
Komunikasi, Akses
( Jarak, Budaya,
Sosial ekonomi))

Tidak tersedianya
transportasi dari rumah
ke fasilitas kesehatan

1.
Ya
2. Tidak
9. Tidak
tahu

Tidak tersedianya
transportasi antar
fasilitas kesehatan

1. Ya
2. Tidak
9. Tidak
tahu
1. Ya
2. Tidak
9. Tidak
tahu
1. Ya
2. Tidak
9. Tidak
tahu
1.Ya
2. Tidak
9. Tidak
tahu
1.
Ya
2. Tidak
9. Tidak
tahu

Gangguan komunikasi
antar fasilitas kesehatan
Lokasi fasilitas sulit
dijangkau
Tidak tersedianya biaya
untuk
persalinan/rujukan
Fasilitas
(termasuk
berfungsinya
fasilitas)
Masalah tenaga
kesehatan
(termasuk
berfungsinya
petugas)
Administrasi

Penjelasan
2.Tidak
baik
9. Tidak
tahu
1.Ada
2.Tidak
ada
9.Tidak
tahu

Kurangnya fasilitas,
peralatan atau bahan
yang diperlukan
(termasuk ketersediaan
darah)
Kurangnya sumberdaya
manusia

Kesulitan dalam
pengurusan Surat
Keterangan Tidak
Mampu atau akses
terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

1. Ya
2. Tidak
9. Tidak
tahu
1.
Ya
2. Tidak
9. Tidak
tahu

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : Heart Failure ( Gagal Jantung )

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Hal 14 dari 15

versi 16.01.10

RAHASIA

No Kasus

Nama
(tuliskan)
Jabatan

Dwy Riska Andansari

Telepon

081331343037

Bidan Ponkesdes Clarak

/
Tanggal

Hal 15 dari 15

Fax

/2015
Tanda tangan:

versi 16.01.10

RAHASIA