PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jln. Raya Bantaran no. 43 Telp. (0335) 682862 BANTARAN 67261
email : puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id
PROBOLINGGO
No : 094/ 878 /426.102.4/2019
SURAT KETERANGAN SEHAT
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Andi Rachman
Umur : 30 Tahun
Alamat : Dusun Klompang, Rt : 014, Rw: 004, Desa Pohsangit Tengah ,
Kec. Wonomerto, Kab. Probolinggo
Setelah dilakukan pemeriksaan Kesehatan ;
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 70,6 Kg
Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Suhu : 36,8 ºC
Setelah kami lakukan pemeriksaan terhadap orang tersebut, Yang Bersangkutan
dinyatakan dalam keadaan SEHAT ,Surat keterangan ini dipergunakan
untuk kepentingan MELAMAR PEKERJAAN
Demikian Surat Keterangan tentang kesehatan ini dibuat atas permintaan sendiri
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bantaran, 14 Agustus 2019
Dokter Pemeriksa

dr. Achmad Hanafi , M.Si

Nip. 19820803 200903 1 003