Surat Keluar

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN
Jalan. Jend. Sudirman No. 59 Sibolga
Sibolga, April 2014F
Nomor : 440.449.1/ / IV/ 2014 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) Lembar Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Peralatan Poly Gigi Kota Sibolga
Di_
Tempat
Demi kelancaran pelayanan bagi masyarakat dan keterbatasan alat

untuk Operasional Puskesmas Aek Parombunan, maka kami minta beberapa
Peralatan Poly Gigi sebagai berikut :
1. Bein sebanyak 2 buah
2. Diamon Bur
3. Alat Sterilisasi (Auto Clave)
4. Meja Sterilisasi
5. Perbaikan Dental Unit
6. Alphacaine sebanyak 5 Kotak
7. Hanskun sebanyak 5 Kotak
8. Masker Tali Panjang sebanyak 5 Kotak
9. Nald sebanyak 5 Kotak
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terimakasih.
Kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan

Kota Sibolga
Pelaksana
SAHAT P. HUTAJULU, SKM

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN GIGI

Nomor : 440.449.1 / / IV/ 2014
Bersama ini kami serahkan Alat Gigi dari Pustu Parombunan untuk dipergunkan di Puskesmas
Parombunan dengan rincian sebagai berikut :
NO NAMA BARANG JUMLAH

ALAT :
1 Scaller elektrik 1
2 Ligth curring litex 1
3 Stojek/ Carr full 2
4 Sonde bengkok 3
5 Sonde lurus 3
6 Pinset bengkok / anatomis 3
7 Pinset cirugis 1
8 Exacavator 1
9 Kaca mulut 3
10 Light caring 1
11 Nier bekken 1
12 Tang dewasa medesy 1 set
13 Tang anak anak medesy 1 set
BAHAN:
1 Nall 4 kotak
2 Egenol 8 kotak
3 Lidocain 2 kotak
4 Urbical 2 kotak
5 Hanscon 1 kotak
6 Chlor Etil 2 botol
7 Pletser 2 botol
8 Vitro cem 1 kotak
9 Vitro fil 1 kotak
10 Liquit pleset 1 botol
11 Devitex 1 kotak
ssSibolga, 05 April 2014

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
(ERNA WATI SILALAHI) (drg. NEPI HASIBUAN)
Mengetahui:
Kota Sibolga
Pelaksana
PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN
Jalan. Jend. Sudirman No. 59
SIBOLGA
Sibolga, 26 Februari 2016
Nomor : 440.449.1/ 448 / II / 2016 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Laporan Bulanan Permintaan Obat Kota Sibolga
Di_
Sibolga
Bersama ini kami sampaikan Permintaan Obat Bulan Januari Tahun 2016 dan Permintaa
obat bulan Februari 2016 dari Puskesmas Aek Parombunan kota sibolga.
Demikian kami sampaikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Ka. UPTD PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN

KOTA SIBOLGA,

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
Sibolga, 16 September 2014
Nomor : 440.449.1/ /IX/ 2014 Kepada Yth :

Lampiran : 2 (dua) Lembar Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Apel Kesadaran Nasional Kota Sibolga cq. Kasubbag Kepeg.
Di_
Tempat
Sehubungan dengan Apel Kesadaran Nasional pada tanggal 17 September 2014 untuk
pelayanan tetap jalan, maka bersama ini kami sampaikan Nama - Nama Pegawai di Lingkungan
UPTD Puskesmas Aek Parombunan yang harus mengikuti Apel Kesadaran setiap bulan di
Lapangan Simare Mare ( Daftar Terlampir ).
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
Tembusan :
1. Kadis. Kesehatan Kota Sibolga di Sibolga,
2. Kasubbag. Kepegawaian Dinas Kesehatan Kota Sibolga,
3. Pertinggal
DAFTAR NAMA-NAMA PEGAWAI YANG MENGIKUTI APEL KESADARAN
PADA TANGGAL 17 JULI 2014 DI LAPANGAN SIMARE-MARE
I. Pustu Aek Parombunan

1. Subuhi Siregar
II. Pustu Aek Muara Pinang
1. Aprianingsih Situmorang
III. Pustu Sudirman
1. Salmiannur Hutagaol
IV. Puskesmas Aek Parombunan
1. dr. Tuti H. Batubara
2. Mariana Rw. Saragih
3. Dai Atandima
4. Rosmaida Napitupulu
5. Rini Astuti
6. Julirawani Tarihoran
7. Trigustina Sari
8. Ester Nelly Sitorus
9. Leni Iriani Pohan
10. Jimmy Simangungsong
11. Najripa Yanti Simamora
12. Fera Yanti Siahaan
KA. UPTD PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DAFTAR NAMA-NAMA PEGAWAI YANG TIDAK MENGIKUTI APEL KESADARAN/ JAGA
DIPUSKESMAS & PUSTU PADA TANGGAL 17 JULI 2014
I. Pustu Aek Parombunan

1. Agustina Pasaribu
2. Ernawati Silalahi
II. Pustu Aek Muara Pinang
1. Resmin Sagala
2. Drg.Antonia Coaca
3. Satiana Simanungkalit
III. Pustu Sudirman
1. Samson Sinulingga
IV. Poskeskel
1. Eni Maryani Laila
V. Puskesmas Aek Parombunan
1. Dr. Yenni A.Rajagukguk
2. Drg. Nepi Hasibuan
3. Rukiah Pararibu
4. Juliati Sihombing
5. Irma Damei Yanni
6. Hobbynaria Sitompul
7. Welfitazein
8. Arta Dewi Butar-butar
9. Elidawati Simorangkir
10. Saprijal
11. Endang l. Tobing
12. Pipit Suryani
13. Dora Lestari Hutagalung
14. Linda Sari
15. Lila Erlianti Batubara
16. Septina H.Parapat
17. Roytong Simanullang
18. Ramses P.Sihombing
19. Efrida Yani Siregar
20. Novita Yanti
21. Elsa Fitriani Marbun

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
Sibolga, 29 April 2014

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Bapak Pimpinan Bank Rakyat
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening Indonesia Cabang Sibolga
Di_
Sibolga
Menindak Lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga Nomor

440.4.4.2/1149/IV/2014 Tanggal 15 April 2014 Perihal: Permintaan Nomor Rekening
untuk Penyaluran Dana BPJS dan Penetapan Pengelola Keuangan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2014, maka kami mohon kepada Bapak untuk dapat membuka
Rekening atas nama Puskesmas Aek Parombunan Kota Sibolga dengan Pengelola
Keuangan sebagai berikut :
1. SAHAT P. HUTAJULU, SKM

2. IRMA DAMEI YANNI HUTABARAT
Bersama ini kami lampirkan Spesimen Tanda Tangan Pengelola Keuangan

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Puskesmas Aek Parombunan Kota Sibolga.
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
SPESIMEN TANDA TANGAN
Spesimen Tanda Tangan Pengelola Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Puskesmas Aek Parombunan Kota
Sibolga, sebagai berikut :
KEPALA PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN PENGELOLA KEUANGAN
SAHAT P. HUTAJULU, SKM IRMA DAMEI YANNI HUTABARAT

NIP. 19631111 198512 1 001 NIP. 19740507 199803 2 002
Tanda Tangan Tanda Tangan

DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
Sibolga, 3 Juli 2014
Nomor : 440.449.1/ / VII/ 2014 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengiriman Daftar Kunjungan BPJS Kota Sibolga
Di_
Tempat
Bersama ini kami sampaikan Daftar Kunjungan Peserta BPJS Rawat Tingkat I
(RPJP) Bulan JUNI Tahun 2014 di Puskesmas Aek Parombunan (daftar terlampir) dengan
Rincian sebagai berikut :
1. Total Peserta Yang berkunjung : 144 Orang

2. Total Peserta yang dirujuk : 13 Orang
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
Sibolga, 13 Mei 2014
Nomor : 440.449.1/ / V/ 2014 Kepada Yth :

Perihal : Pengusulan Fungsional Kota Sibolga c/q. Kasubbag
An. Welfitazen, SKM Kepegawaian
Di_
Tempat
Bersama surat ini kami sampaikan Berkas Pengusulan Fungsional :

1. Nama : Welfitazen, SKM
2. NIP : 19801005 201001 2 107
3. Pangkat/ Gol. ruang : Penata Muda Tk. I (III/b)
4. Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
Sibolga, 29 April 2014

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Bapak Pimpinan Bank Rakyat
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening Indonesia Cabang Sibolga
Di_
Sibolga

440.4.4.2/1149/IV/2014 Tanggal 15 April 2014 Perihal: Permintaan Nomor Rekening
untuk Penyaluran Dana BPJS dan Penetapan Pengelola Keuangan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2014, maka kami mohon kepada Bapak untuk dapat membuka
Rekening atas nama Puskesmas Aek Parombunan Kota Sibolga dengan Pengelola
Keuangan sebagai berikut :
1. SAHAT P. HUTAJULU, SKM

2. IRMA DAMEI YANNI HUTABARAT
Bersama ini kami lampirkan Spesimen Tanda Tangan Pengelola Keuangan

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DINAS KESEHATAN
SIBOLGA

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Pengiriman Daftar Penambahan Jenis dan Sibolga Cq. Bidang Farmasi &
Kebutuhan Obat di Puskesmas Aek Parombunan Alkes
Di_
Sibolga

440.444.1.1/1385/V/2014 Tanggal 12 Mei 2014 Perihal : Penambahan Jenis dan
Kebutuhan Permintaan Obat Sesuai e-Katalog 2014, maka kami kirimkan daftar
Penambahan Jenis dan Kebutuhan Obat Sesuai e-Katalog 2014 di Puskesmas Aek
Parombuan Kota Sibolga (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan atas perhatiann dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
Sibolga, Oktober 2014
Nomor : 440.449.1/ / X/ 2014 Kepada Yth :

Perihal : Laporan Bulanan Permintaan Obat Kota Sibolga Cq. Bidang Farmasi
& Alkes
Di_
Sibolga
Bersama ini kami kirimkan Laporan Obat Bulan September tahun 2014
dan Permintaan Obat Bulan Oktober Tahun 2014 dari Puskesmas Aek
Parombunan Kota Sibolga.
Demikian kami sampaikan untuk diketahui dan dipergunakan

seperlunya.

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
Sibolga, Mei 2014

Perihal : Pengiriman DUK PNS Tahun 2014 Kota Sibolga
Puskesmas Aek Parombunan Di_
Sibolga
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga Nomor :

440.00.2.2.1/1358/V/2014 Tanggal 9 Mei 2014 Perihal Permintaan Daftar
Urut Kepangkatan (DUK), maka bersama ini kami kirimkan Daftar Urut
Kepangkatan (DUK) Tahun 2014 dari Puskesmas Aek Parombunan Kota
Sibolga beserta Print Out dan Software (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.
.

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
Lampiran :
PETUGAS PELAKSANAAN PENDATAAN

1. Kelurahan Aek Habil
No Nama Posyandu Nama Petugas

.
1. Posyandu Rose Mestika,Mardiana Marbun, Afrida Gultom
2. Posyandu Melati Kartini, Armaini Panggabean, Noprida
3. Posyandu Teratai Agus, Relawanti, Dahliana Pasaribu
4. Posyandu Mawar Royanti Bakkara, Masrida Simanjuntak, Rita Sapriani
5. Posyandu Matahari Henda Putri, Siti Halimah, Jerni Manalu
6. Posyandu Kamboja Helena, Sariati Tanjung,Marlina Tanjung
7. Posyandu Sakura Lenni marlina, Fauzia siagian,Nursatia
2. Kelurahan Aek Manis
No Nama Posyandu Nama Petugas

.
1. Posyandu Perkutut Putri Utami, Sri Wahyuningsih,Busrani Hartati
2. Posyandu Nuri Putma Rizalhi, Warsini, Erna Susanti
3. Posyandu Merpati Fitriyani, Elly Irmayanti, Megawati
4. Posyandu Gelatik Endang Kusniati, Wenni, Elly Maliati
5. Posyandu Murai Mina Rahmita, Suriati Hia, Sunita
6. Posyandu Belibis Konni Angriani, Windi,Kusmawati
3. Kelurahan Aek Parombunan
No. Nama Posyandu Nama Petugas

1. Posyandu Intan Juliana, Hatiana Zebua, Tunisa Zai
2. Posyandu Lestari Imelda, Nurbayani,
3. Posyandu Melati Nurhasnah, Mey Siahaan,Mawarni Matondang
4. Posyandu Raflesia Winda, Rahmawar Daeli, Rumia Nababan
5. Posyandu Mawar Royanti Bakkara, Zetriani, Sarilam
6. Posyandu Kenanga Devi Maya Sari, Cut Sufiana, Devriani Simanjuntak
7. Posyandu Bougenville Sari Rahmawati, Erna wati
8. Posyandu Cahaya Hotbertua, Apriana Lahagu, Donna Sinaga
4. Kelurahan Aek Muara Pinang
No. Nama Posyandu Nama Petugas

1. Posyandu Flamboyan Espana Juwita, Ny. M Saragih, Ny Hermanto
2. Posyandu Camar Risdawati, Masnarita Sitompul, Hedlina Lubis
2. Posyandu Ambarawa Erdita, Irene Hutapea, Lusiana Situmeang
3. Posyandu Kutilang Betty Novalina, Sister Maria, Imelda
Dikatahui;
Kepala UPTD Puskesmas Aek Habil
Kota Sibolga
Dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG

NIP. 19770129 200502 2 001

DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
Nomor : 440.449.1/ / VII/ 2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Ka. UPTD Puskesmas Aek Habil
Perihal : Pengalihan Kegiatan Dan Petugas Posyandu Sibolga
Di_
Sibolga
1. Sehubungan telah beroperasinya UPTD Puskesmas Aek Parombunan Kecamatan Sibolga
Selatan dan telah dikeluarkannya Peraturan Walikota No. 440/071/2014 tertanggal 25 April
2014;
2. Untuk Pemberdayaan Puskesmas, disampaikan bahwa kegiatan dan Petugas Posyandu
Balita dan Lansia di Kelurahan Aek Parombunan dan Aek Muara Pinang yang selama ini
dibawah tanggung jawab UPTD Puskesmas Aek Habil, terhitung bulan Juli 2014 kegiatan
Posyandu di 2 (dua) Kelurahan tersebut diatas akan dilaksanakan oleh UPTD Puskesmas
Aek parombunan dan dibawah tanggung jawab kami;
3. Adapun Jumlah Posyandu yang akan dibawahi oleh Puskesmas Aek Parombunan sebanyak
12 (Dua Belas) Posyandu Balita dan 11 (Sebelas) Posyandu Lansia;
4. Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya yang baik selama ini diucapkan terima kasih.
Ka. UPTD Puskesmas Aek Parombunan

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 00
Tembusan Kepada Yth :
1. Kadis Kesehatan Kota Sibolga;

2. Kasubbag Keuangan dan Kepegawaian;
3. Pertingga
4.
JADWAL PELAKSANAAN POSYANDU

BALITA PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN
AMA TANGGAL KLASIFIKASI ALAMAT PETU
YANDU PELAKSANAAN POSYANDU
NTAN 5 MADYA BLK. SMPN.5 RUKIAH PASARIBU,ELIDAWA
STARI 9 MADYA JL.WALET JULIATI S., ELIDAWATI, AGUS
ELATI 10 PURNAMA JL.SUDIRMAN MARIANA RW SRGH, ELIDAW
FLESIA 13 PURNAMA JL. GKPS ELIDAWATI, AGUSTINA P., ES
ENVILLE 15 PURNAMA GG. NURI ELIDAWATI, SEPTINA H.PARA
AWAR 17 PURNAMA DEPAN KODIM ELIDAWATI, DORA LESTARI H
NANGA 19 PURNAMA GG. KENANGA ELIDAWATI, LINDA SARI, DEV
AHAYA 20 MADYA BLK. AKPER RUKIAH PASARIBU, ELIDAWA
MBOYAN 3 MANDIRI ASRAMA KODIM SYAFRIZAL, ELIDAWATI, BET
AMAR 7 PURNAMA RAWANG II ELIDAWATI, APRIANINGSIH,
ARAWA 10 PURNAMA PUSTU JULIATI S., ELIDAWATI, SATIA
TILANG 15 MANDIRI PASIR BIDANG RUKIAH PASARIBU, ELIDAWA
Ka. UPTD Puskesmas Aek Parombunan
Kota Sibolga
Pelaksana
PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 00

K
a
.
U
P
T
D
P
u
s
k
e
s
m
a
s
A
e
k
P
a
r
o
m
b
u
n
a
n
Kota Sibolga
Pelaksana

ANTAR KE DINAS :
TANDA TANGAN HARIAN PUSKESMAS DAN PUSTU YANG

MINGGUAN
REKAP MINGGUAN KESELURUHAN PEGAWAI PUSKESMAS DAN
PUSTU
UNTUK REKAP BULANAN YANG DI ANTAR KE DINAS

REKAP MINGGUAN PUSKESMAS DAN PUSTU
TANDA TANGAN BULANAN PUSTU
TANDA TANGAN BULANAN PUSKESMAS
REKAP BULANA KESELURUHAN PEGAWAI PUSKESMAS DAN PUSTU
DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 440.449. 1/ / V/ 2014
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHAT HUTAJULU, SKM
NIP : 19631111 198512 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Aek Parombunan
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Sibolga
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : SAIPUL BACHRI SINULINGGA
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 02 februari 1965
Pendidikan/ Jurusan : SD
Unit Kerja : Puskesmas Parombunan
Alamat : jln. Jend. Sudirman Aek Parombunan
Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Tenaga Honorer Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Sibolga No. 440.00.2.2/ / III/ 2014 tanggal 03 Maret 2014 terhitung diterbitkannya SK
dimaksud sampai dengan dikeluarkannya Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dan jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Kota Sibolga
Pelaksana
PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DAFTAR PIKET PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN

PIKET A PIKET B
SENIN & RABU SELASA & KAMIS

dr. TITI SUHARTY HASIBUAN dr. YENNI A. RAJAGUKGUK
dr. DIAN EKO BATUBARA dr. INDRINA HANDAYANI
drg. NEPI ARYANI HASIBUAN JULIATI SIHOMBING
DESTA NATALINA SIAHAAN IRMA DAMEI YANNI
RINI ASTUTI WELFITAZEN
ROSMAIDA NAPITULU ELIDAWATI SIMORANGKIR
ARTA DEWI BUTAR-BUTAR RUKIAH PASARIBU
MARIANA RW SARAGIH HOBBYNARIA SITOMPUL
JULIRAWANI TARIHORAN ENDANG LUMBANTOBING
KRISTINA R.TAMBUNAN ROYTONG SIMANULLANG
SAPRIJAL DORA LESTARI
RAMSES SIHOMBING SEPTINA H. PARAPAT
TRIK HAINI SIAHAAN PIPIT SURYANI
IRMA AFRIANA LILA ERLIANTI BARUBARA
JIMMI SIMANGUNSONG TRIGUSTINA SARI
ESTER NELLY SITORUS NAJRIPA Y.SIMAMORA
NOVITA YANTI FERAYANTI SIAHAAN
VERAWATY SARUMAHA ELSA FITRIANI MARBUN
EFRIDA YANI SIREGAR RISNA PUTRI HARAHAP
LENNI IRIANI POHAN ELSA LESTARI SIREGAR
NB : DIHARAPKAN HADIR BAGI PEGAWAI YANG PIKET

Kepala UPTD Puskesmas Parombunan
Kota Sibolga
PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DAFTAR : PERMINTAAN PERALATAN LABORATORIUM
No Nama Alat Ukuran Kebutuhan Keterangan

.
1. Urine Analizer + Strip ( 3 parameter: 2 Set
Glukosa,protein,PH.)
2. 2 Set
Blood Lancet
3. 2 Set
HB Lacmur
4. 2 Set
GCU Cek
5. 1 Set
Sentrifuge Mikrohematokrit
6. 1 Set
Kotak penyimpanan Slide
7. 2 Buah
Bunsen
8. 2 Buah
Pipet
9. 1 Set
Rak Pengering Slide
10. 3 Set
Rak Penyucian BTA
11. 3 Kotak
Masker
12. 3 Kotak
Handscoon
13. 1Set
Reagen BTA
14. 3 Set
Slide
15. 2 Buah
Pinset/ Pencepit
16. 1 Buah
Kulkas 2 pintu
Kepala UPTD PuskesmasParombunan

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DAFTAR : PERMINTAAN PERALATAN GIGI

.
1. Dental unit Pinjam
2. Kompressor Pinjam
3. Scaller elektrik Pinjam
4. Ligth curing Pinjam
5. Tang dewasa Merek Medesy 1 Set Pinjam
6. Tang anak-anak Merek Medesy 1 Set Pinjam
7. Alat Standar: Pinjam
Kaca mulut 3 Pinjam
Excavator 3 Pinjam
Sonde lurus 3 Pinjam
Sonde bengkok 3 Pinjam
Pinset Fisiologis 3 Pinjam
8. Alat Sterilisasi ( Auto Clave) Pinjam
9. Meja Instrumen Pinjam
10. Cere full Pinjam
11. Pantom :
Besar Pinjam
Transparan Pinjam
12. Bein:
Besar Pinjam
Kecil Pinjam
13. Neerbeken Pinjam
14. Gunting Bengkok Pinjam
Nama Bahan :
1. Masker tali panjang 5 kotak

2. Handscoon Ukuran S 5 kotak
3. Alphacaine 5 kotak
4. Chlor ethil 5 kotak
5. Bahan Devitelisasi 1
6. Tambahan Sementara 1
7. Eugenol
8. Nall
9. Bahan tambalan:
Recyn Composite
Etching
Bonding
Fuji IX

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DAFTAR : PERMINTAAN PERALATAN KIA/ KB

.
1. Tensi 2 bh
2. Stetoscope 2 bh
3. Termometer 2 bh
4. Perlak 2 bh
5. Celemek 2 bh
6. Tromol 2 bh
7. Korentang 2 bh
8. Timbangan Bayi 2 bh
9. Timbangan Dewasa 2 bh
10. Dopler 2 bh
11. Partus Set/ Bidan kit 2 bh
12. Pengukur Tinggi Badan 1 bh
13. Jelly 2 bh
14. Pengukur Lingkar Panggul 1 bh
15. Tabung Oksigen 2 bh
16. Box Bayi 2 bh
17. Com Besar/ Kecil 6 bh
18. Sterilisator 2 bh
19. IUD KIT 1 bh
20. Meja Instrumen 2 bh
21. Hetting Set 2 bh
22. Sepatu Boot 2 bh
23. Lampu Emergency 1 bh
24. Nier Bekken 2 bh
25. Suction 1 bh
26. Bak Instrument 2 bh
27. Kateter 2 bh
28. Kaca Mata Penolong 2 bh
29. Tiang Infus 3 bh
30. Pispot 2 bh

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DAFTAR : PERMINTAAN PERALATAN UMUM

.
1. Otoskopy/ Senter Telinga 2 Poli Umum dan

Poli Anak
2. Timbangan bayi 1 Poli Anak

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DAFTAR : PERMINTAAN PERALATAN DILUAR GEDUNG

.
1. GENSET 1 Unit

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DAFTAR : PERMINTAAN PERALATAN TINDAK BEDAH DAN KEADAAN
DARURAT

.
1. Sanitarian Kit 1
2. Senter 2
3. Masker 2 Ktk
4. Tandu Scop 2
5. Emergency Bag 1
6. Lampu operasi 1
7. Safty Box 1
8. Kantong Urine Untuk Kateter 10
9. Vaksin Carier 10

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DINAS KESEHATAN
SIBOLGA

Perihal : Pengiriman Daftar Alat Kebutuhan Sarana Alkes, Sibolga Cq. Bidang Farmasi &
Alat Laboratorium&Sanitarian di Puskesmas Alkes
Aek Parombunan Di_
Sibolga
Menindak Lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga

Nomor 440.444.2.1/1407/V/2014 Tanggal 13 Mei 2014 Perihal : Permintaan
Alat Kesehatan, Alat Laboratorium dan Sanitarian Kit, maka kami sampaikan
permintaan kebutuhan sarana di Puskesmas Aek Parombunan Kota Sibolga
Tahun 2014 (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami


Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
No Nama Alat Ukuran Kebutuhan
.
1. Baki Logam Tempat Alat Steril 4 Set
2. Minor Sugery Set 2 Set
3. Emergency Case Advence II 1 Set
4. Bag Mask Valve (Ambubag) Anak 1 Set
5. Collar Neck/ Collar Splint 2 Set
6. Meja Instrumen Alat 2 Set
7. Partus Set 2 Set
8. Lampu Emergency 2 Set
9. Incubator Natal Care (Gea) 1 Set
10. Box Bayi 2 Unit
11. Tempat Tidur KIA 2 Unit
12. Timbangan Bayi 2 Unit
13. Timbangan Badan Dan Tinggi Badan 1 Unit
14. Pengukur Panjang Bayi (Mikrotoa) 2 Set
15. Tensimeter Digital 2 Unit
16. Stetoscope Littman 3 M 4 Unit
17. Ishiara (Test Buta Warna) 2 Pcs
18. Suction Unit Electric 1 Unit
19. Thermometer Digital 2 Unit
20. Fetal Pocket Doppler 2 Unit
21. Autoclave Instrument (Corona) 1 Unit
22. Diagnostic THT Set 1 Set
23. Lemari Kaca Alat 2 Pintu 2 Unit
24. Lemari Es Type Kompresi 2 Pintu 1 Unit
25. Regulator O2 (Gea) 2 Unit
26. Tromol Besar 3 Unit
27. Selang Oxygen Dewasa 5 Unit
28. Selang Oxygen Anak 5 Unit
29. Torniquet 2 Pcs
30. Speculum Hidung 2 Pcs
31. Speculum Telinga 2 Pcs
32. Nierbekken 5 Unit
33. Posbindu PTM (Alat Ukur Tebal Lemak) 2 Unit
34. Gynaecological Chair 1 Unit
35. ICU Bed 1 Unit
36. EKG (ECG 6 Channel) 1 Unit
37. Treadmill Cardio 2 Unit
38. Electro Surgical Unit HBS 350 EVO 1 Unit
39. Laryngoscope 1 Unit
40. Kursi Roda Pasien (Rostur) 2 Unit
KA. UPTD PUSKESMASPAROMBUNAN

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
Sibolga, 06 September 2014
Nomor : 440.449.1/ / IX / 2014 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Rencana Kebutuhan Alat Kesehatan Tahun 2015 Sibolga
Puskesmas Aek Parombunan Di_
Tempat
Membalas Surat Nomor : 440.00.2.1.2/2358/IX/2014 Perihal Rencana Kebutuhan Alat
Kesehatan Tahun 2015, maka bersama ini kami kirimkan Usulan Rencana Alkes yang dibutuhkan
UPTD Puskesmas Aek Parombunan guna melengkapi dan mengisi Alat - alat Kesehatan yang
masih belum ada di Puskesmas Aek Parombunan untuk menunjang Pelayanan Kesehatan
Masyarakat.
Demikian Rencana Usulan ini kami kirimkan atas realisasinya kami ucapkan terima
kasih.
KA.UPTD PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
DINAS KESEHATAN
SIBOLGA

Perihal : Laporan Bulanan Obat Narkotika Sibolga Cq. Bidang Farmasi &
Alkes
Di_
Sibolga
Bersamaan ini kami kirimkan Laporan Obat Narkotika dan Psikotropika Bulan April
Tahun 2014 dari Puskesmas Aek Parombunan Kota Sibolga.
Demikianlah kami sampaikan untuk di ketahui dan di pergunakan seperlunya .

Kota Sibolga
Pelaksan
DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
Sibolga, September 2015
Nomor : 440.449.1/ / IX/ 2015 Kepada Yth :

Perihal : Pengiriman Rekap Absen Minggu Ke : V Sibolga Cq.Kasubbag. Kepegawaian
dan VI Bulan Agustus 2015 Di_
Tempat
Bersama ini kami kirimkan Rekap Absen Bulan Agustus Minggu Ke : V dan VI mulai
tanggal 24 s/d 31 Agustus 2015 dari Puskesmas Aek Parombunan Kota Sibolga.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA
WELFITAZEN, SKM
PENATA MUDA Tk. I
NIP. 19801005 201001 2 005

DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
Sibolga, 5 Juni 2014
Nomor : 440.449.1/ / VI / 2014 Kepada Yth :

Perihal : Usulan Jabatan Struktural Di_
Kepala Subbag Tata Usaha
Sibolga
Membalas Surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Sibolga Nomor :
440.00.2.1.2/ 1563/ VI/ 2014 tanggal 28 Mei 2014 Perihal Usul Jabatan Struktural, Eselon IV/b
maka bersama ini kami sampaikan Daftar Nama Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang untuk
mengisi Jabatan Kepala Subbag Tata Usaha di UPTD Puskesmas Aek Parombunan Kota Sibolga
Tahun 2014 (Daftar Terlampir).
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Kota Sibolga
Pelaksana
PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
Daftar : Usulan Nama Kepala Subbag Tata Usaha Pada
UPTD Puskesmas Aek Parombunan Kota Sibolga
No. Nama/ Nip Pangkat/ gol Jabatan yang Eselon

diusulkan
1. WELFITAZEN, SKM III/b Kepala Sub. Bagian IV/b

NIP. 19801005 201001 2 017 tata Usaha Pada
UPTD Puskesmas
Aek Parombunan

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
JADWAL PIKET APEL PAGI DI PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN
N NAMA PEMIMPIN APEL HARI PEMIMPIN BARISAN

O
1 SAHAT P. HUTAJULU,SKM SENIN RAMSES P. SIHOMBING
(KAPUS)
2 WELFITAZEN, SKM SELASA SAPRIJAL
(KA. TU )
3 dr. YENNI A. RAJAGUKGUK RABU INDRA HARYANTO
dr. TUTI H. BATUBARA
drg. NEPI ARYANI HSB
(DOKTER)
4 SUBUHI SIREGAR KAMIS JIMMY SIMANGUNSONG
RESMIN SAGALA
SAMSON SINULINGGA
(KAPUSTU)
Sibolga, Juni 2014
Ka. UPTD PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN
KOTA SIBOLGA
TTD
SAHAT P.HUTAJULU,SKM
NIP 19631111 198512 1 001

DINAS KESEHATAN
SIBOLGA

Lampiran :- Panitia pelaksana sunatan massal
Perihal : IZIN PEMAKAIAN AULA PUSKESMAS BKM Aek Parorombunan
Di_
Sibolga
Membalas Surat panitia pelaksanan sunatan massal BKM saiyo sakato kelurahan Aek
Parombunan No: 01/BKM-SS/PNPM-SBG/VI/2014 tentang permohonan izin pemakaian Aula
Puskesmas untuk Sunatan massal maka kami selaku kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan
Pada prinsipnya menyetujui dan memberikan Izin pemakaian gedung puskesmas dengan aturan
Sebagai berikut:
1. Wajib menjaga ketenangan sebab hari tersebut hari pelayanan di puskesmas .
2. Menjaga kebersihan selama kegitatan berlangsung.
3. Mengumpulkan / membersihkan sisa hasil kegiatan untuk di buang /
dimusnahkan.
4. Dikarenakan kegiatan tersebut merupakan tindakan medis maka kegiatan tersebut
di bawah pengawasan dr. Yenni A. Rajagukguk.
Demikianlah kami sampaikan atas kerjasama yg baik kami ucapkan terimakasih.

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

DINAS KESEHATAN
SIBOLGA

Lampiran :- 1. Lurah Aek Muara Pinang
Perihal : Sosialisasi BPJS dan Mutasi Kartu BPJS 2. Lurah Aek Parombuan
Di_
Sibolga
1. Berhubung telah diterbitkannya Peraturan Walikota Sibolga No: 440/071/2014 Tentang

Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas
Kesehatan Kota Sibolga tertanggal 25 April 2014;
2. Telah beroperasinya UPTD Puskesmas Aek Parombunan dan telah melayani Pasien BPJS
dengan Sistem Rujukan Online;
3. Mengingat perlunya sosialisasi bagi Pemilik Kartu BPJS yang selama ini mempergunakan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Puskesmas Aek Habil bagi penduduk Kelurahan
Aek Muara Pinang dan Aek Parombunan akan di mutasikan atau ganti kartu menjadi
Puskesmas Aek Parombunan, untuk itu kami mengundang Bapak/ Ibu Peserta BPJS atau
Pemilik Kartu Jamkesmas, Jamkesda untuk hadir pada :
Hari/ Tanggal : Jumat, 27 Juni 2014
Pukul : 08.30 WIB S/d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Aek Parombunan Sibolga
Jl. Jend. Sudirman No. 59 Sibolga
Acara : Sosialisasi dari BPJS Kota Sibolga
Jumlah Peserta : 20 (dua puluh) Orang dari masing- masing Kelurahan
Demikianlah kami sampaikan atas kehadiran dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.
Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
Tembusan :
1. Kadis Kesehatan Kota Sibolga;
2. Kepala Kartu BPJS Kota Sibolga;
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
SIBOLGA

Lampiran :- Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan
Perihal : Mohon Pinjam Pakai Lampu Sambas Sibolga
Sorot Untuk Pemeriksaan IVA Di_
Tempat
Sehubungan dengan diadakannya Pemeriksaaan IVA di Kota Sibolga yang dibiayai oleh
BPJS, maka kami mohon dipinjamkan 1 (satu) Unit Lampu Sorot yang akan kami pergunakan
sampai pertengahan Bulan Agustus 2014.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas dikabulkannya permohonan ini di

Kota Sibolga
Pelaksana

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
Hal : Permohonan Untuk Menempati Kepada Yth :

Rumah Dinas Para Medis Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga
Pustu Sambas Di
Tempat
Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama : RUKIAH PASARIBU
Nip : 19640802 198602 2 003
Pangkat/Gol : Penata TK I (III/d)
Pekerjaan : Bidan Pada UPTD Puskesmas Aek Parombunan
Kota Sibolga
Datang Bermohon Kepada Bapak Kadis Kesehatan Kota Sibolga Kiranya Memberi Izin Kepada
Saya untuk Menenpati Rumah Dinas yang Berada di Pustu Sambas Jl. SM. Raja No.138 Sibolga. Segala
Aturan yang Berlaku Dalam Menempati Rumah dinas akan Saya Penuhi dan Akan Merawat rumah tersebut.
Demikian Permohonan ini Saya Sampaikan Mudah-mudahan Bapak dapat Mengabulkannya dan Atas
Izin Bapak, Saya Ucapkan Terima kasih.

Saya Yang Memohon
RUKIAH PASARIBU
Nip. 19640802 198602 2 003
DAFTAR PIKET PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN
TANGGAL 01 NOVEMBER 2014
PIKET B
dr. YENNI A RAJAGUKGUK
RUKIAH PASARIBU
JULIATI SIHOMBING
IRMA DAMEI YANNI HUTABARAT
WELFITAZEN
ELIDAWATI SIMORANGKIR
ENDANG LUMBAN TOBING
PIPIT SURYANI
DORA LESTARI HUTAGALUNG
LILA ERLIANTI BATUBARA
LINDA SARI
SEPTINAWATI
RAMSES P. SIHOMBING
NAJRIFA YANTI SIMAMORA
FERA YANTI SIAHAAN
ELSA FITRIANI MARBUN
RISNA P.M HARAHAP
PENANGGUNG JAWAB PIKET B : dr. YENNI A. RAJAGUKGUK
NB : - DIHARAPKAN HADIR BAGI PEGAWAI YANG PIKET
- JADWAL PIKET SEWAKTU - WAKTU DAPAT DIPERBAHARUI
TTD

DINAS KESEHATAN
SIBOLGA
Sibolga, 27 Agustus 2014
Nomor : 440.449.1/ / VIII / 2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Bidan Juliarni Panjaitan
Perihal : Klarifikasi Pungutan Biaya Tambahan Bagi Bidan Jejaring BPJS Puskesmas
Pasien BPJS An. Ibu Nismawaty Lubis Aek Parombunan Sibolga
Di_
Tempat
1. Sehubungan dengan adanya Pengaduan Pasien BPJS ibu melahirkan An. Ibu Nismawaty
Lubis, dimana bidan jejaring meminta biaya tambahan diluar kesepakatan yang telah
ditentukan oleh BPJS

2. Permintaan lisan dan keterangan dari Pihak BPJS Kota Sibolga Kepada Kepala UPTD
Puskesmas Aek Parombunan Sibolga terkait pengaduan pasien tersebut diatas, agar
dilakukan pemanggilan sekaligus minta klarifikasi biaya lain yang muncul diluar ketentuan
3. Mengingat hal tersebut diatas, maka kami mohon kehadirannya pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 28 Agustus 2014
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruangan Kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan Sibolga
4. Demikian surat ini disampaikan, atas kehadirannya dan kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

1.Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga;
2.Kepala BPJS Kesehatan Cabang Sibolga;
3.Pertinggal

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440.449.1/ / X / 2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Sekolah SMP
Perihal : Penjaringan dan Pemeriksaan Kesehatan
Anak Smp (khusus kelas satu) Di_
Tempat
Sehubungan dengan Surat Kepala Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Sibolga Nomor :
440.441/2400/IX/2014 Tanggal Oktober 2014 Perihal Penjaringan dan Pemeriksaan Kesehatan

Anak Smp di Kecamatan Sibolga Selatan, di Wilayah Kerja Puskesmas Aek Parombunan yang
Bapak/ Ibu Pimpin yang akan dilaksanakan tanggal Oktobr 2014.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
PEGAWAI YANG TIDAK MENGIKUTI APEL PAGI BULAN SEPTEMBER

MINGGU KE : I MINGGU KE : II
1. Dr. YENNI A RAJAGUKGUK (1) 1. JULIATI SIHOMBING (2)
2. JULIATI SIHOMBING (3) 2. Drg. NEPI HASIBUAN (1)
3. SUBUHI SIREGAR (1) 3. SUBUHI SIREGAR (1)
4. HOBBINARIA SITOMPUL (2) 4. ERNAWATY SILALAHI (1)
5. ROSMAIDA NAPITUPULU (1) 5. HOBBINARIA SITOMPUL (1)
6. DAI ATANDIMA (1) 6. DAI ATANDIMA (1)
7. SALMIANNUR HUTAGAOL (2) 7. SAPRIJAL (2)
8. ARTA DEWI BUTAR BUTAR (4) 8. DEVI MAYA SARI POHAN (1)
9. RINI ASTUTI (2) 9. JIMMY SIMANGUNSONG (1)
10. JULIRAWANI TARIHORAN (4) 10. NAJRIFA YANTI SIMAMORA (1)
11. ENDANG L TOBING (1) 11. FERAYANTI SIAHAAN (2)
12. ROYTONG SIMANULLANG (4) 12. TRIGUSTINA SARI (2)
13. LILA ERLIANTI BATUBARA (2)

14. DORA LESTARI HUTAGALUNG (2)
15. SAPRIJAL (4)
16. LINDA SARI (2)
17. SEPTINA H PARAPAT (2)
18. AGUSTINA PASARIBU (4)
19. BETTY NOVALINA SIMANJUNTAK (4)
20. DEVI MAYA SARI POHAN (4)
21. JIMMY SIMANGUNSONG (1)
22. ELSA FITRIANI MARBUN (1)
23. FERAYANTI SIAHAAN (4)
MINGGU KE : 3
1. Drg. ANTONIA COACA (1)
2. RESMIN SAGALA (1)
3. HOBBINARIA SITOMPUL (3)
4. JULIATI SIHOMBING (1)
5. SALMIANNUR HUTAGAOL (2)
6. MARIANA RW SARAGIH (1)
7. DAI ATANDIMA (1)
8. RINI ASTUTI (1)
9. ELIDAWATI (4)
10. JULIRAWANI TARIHORAN (3)
11. ENDANG L TOBING (1)
12. DORA LESTARI HUTAGALUNG (2)
13. LILA ERLIANTI BATUBARA (1)
14. LINDA SARI (1)
15. SAPRIJAL (3)
16. AGUSTINA PASARIBU (1)
17. NAJRIFA SIMAMORA (1)
21. LENI IRIANI POHAN(1)
MINGGU KE : 4 MINGGU KE : 5
1. Drg. ANTONIA COACA (1) 1. HOBBINARIA SITOMPUL (1)
2. HOBBINARIA SITOMPUL (1) 2. RINI ASTUTI (1)
3. RESMIN SAGALA (1) 3. SAPRIJAL (2)
4. SUBUHI SIREGAR (1) 4. ROYTONG SIMANULLANG (2)
5. ROSMAIDA NAPITUPULU (1) 5. RAMSES (1)
6. ARTA DEWI BUTAR BUTAR (2) 6. LILA ERLIANTI BATUBARA (1)
7. RINI ASTUTI (1) 7. LINDA SARI (1)
8. ELIDAWATI (2) 8. ARTA DEWI BUTAR BUTAR (2)
9. JULIRAWANI TARIHORAN (1) 9. ELIDAWATI (1)
10. ENI MAYANI LAILA (2) 10. PIPIT SURYANI (1)
11. ROYTONG SIMANULLANG (1) 11. JULIRAWANI TARIHORAN (1)
12. PIPIT SURYANI (1) 12. SEPTINA H PARAPAT (1)
13. AGUSTINA PASARIBU (1) 13. JIMMY SIMANGUNSONG (1)
14. LILA ERLIANTI BATUBARA (1) 14. FERAYANTI SIAHAAN (1)
15. APRIANINGSIH (1) 15. ELSA FITRIANI MARBUN (1)
16. LINDA SARI (1) 16. NAJRIFA SIMAMORA (1)
17. SEPTINA H PARAPAT (1)
18. SAPRIJAL (3)
19. NAJRIFA SIMAMORA (2)
20. NOVITA YANTI (2)
23. LENI IRIANI POHAN(1)
25. SATIANA SINANUNGKALIT (1)
26. ESPANA JUWITA VALENTINA (1)
27. ENI MAYANI LAILA (1)
DINAS KESEHATAN
Sibolga, November 2014
Nomor : 440.449.1/ / XI / 2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Sekolah
Perihal : BIAS Anak Sekolah SD

Di_
Tempat
Dalam rangka bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) SD/ Sederajat, maka Puskesmas
Aek Parombunan akan melaksanakan kegiatan Imunisasi Anak Sekolah SD di Wilayah Kerja
Puskesmas Aek parombunan yang Bapak/ Ibu Pimpin. Untuk itu kami mohon bantuan Bapak/
Ibu untuk kerjasamanya agar kegiatan ini dapat berjalan dengan baik sesuai dengan yang
diprogramkan pemerintah imunisasi DT dan Td (Difteri Tetanus / Tetanus difteri)
khususnya bagi siswa /siswi kelas I s /d kelas III SD.
Adapun Kegiatan dimulai pada hari , tanggal November s/d Selesai dan dimulai
dari sekolah yang paling jauh dan mohon dikonfirmasi dengan Petugas.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

1. Kadis Pendidikan Kota Sibolga;
2. Kabid P2P&PL Dinas Kesehatan Kota Sibolga;
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
Sibolga, 20 Oktober 2014

Lampiran :- Kepala Sekolah
Perihal : BIAS Anak Sekolah SMA

Di_
Tempat
Dalam rangka bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) SMA/ Sederajat, maka Puskesmas
Aek Parombunan akan melaksanakan kegiatan Imunisasi Anak Sekolah SMA di Wilayah Kerja
Puskesmas Aek parombunan yang Bapak/ Ibu Pimpin. Untuk itu kami mohon bantuan Bapak/
Ibu untuk kerjasamanya agar kegiatan ini dapat berjalan dengan baik sesuai dengan yang
diprogramkan pemerintah dengan membagikan lembar persetujuan (Informed Consent) kepada
orang tua anak dan sudah harus dikembalikan sebelum kegiatan imunisasi dilaksanakan.
Adapun Kegiatan dimulai pada hari ,tanggal Oktober s/d Selesai dan dimulai dari
sekolah yang paling jauh dan mohon dikonfirmasi dengan Petugas.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

DINAS KESEHATAN

Lampiran :- PPTK. Kabid Farmasi dan Alkes
Perihal : Pengiriman Nama Petugas Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kota Sibolga

Test Narkoba Kota Sibolga Di_
Tempat
Berdasarkan Surat saudara dalam kegiatan Pemeriksaan Test Narkoba di Kota Sibolga,
maka bersama ini kami kirimkan nama - nama petugas dari Puskesmas Aek Parombunan yang
mengikuti kegiatan dimaksud sebagai berikut :
1. Ramses Pandapotan Sihombing, AMAK

NIP. 19861225 201101 1 009
Pangkat/ Gol : II/d
Jabatan : Staf Laboratorium Puskesmas Aek Parombunan
2. Saprijal Am.Kep
Nip.19850427 201101 1 017
Pangkat/Gol: II/d
Jabatan : Staf Puskesmas Aek Parombunan
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

DINAS KESEHATAN

Lampiran :- 1. Bapak Lurah Aek Parombunan
Perihal : Penghunjukan Posyandu Balita & Lansia Dari 2. Bapak Lurah Aek Muara Pinang
Kelurahan Untuk Mewakili Puskesmas Aek
Parombunan Kec. Sibolga Selatan Penilaian Di_
Posyandu Terbaik Tempat
Sehubungan akan dilaksanakannya Lomba Posyandu Balita Dan Lansia di Kota Sibolga
Tahun 2014 sebagai Perwakilan Puskesmas Aek Parombunan Kecamatan Sibolga Selatan, maka
kami menetapkan perwakilan sebagai berikut :
1. Posyandu Balita diwakili oleh Kelurahan Aek Parombunan

2. Posyandu Lansia diwakili oleh Kelurahan Aek Muara Pinang
Penilaian akan dilaksanakan pada hari : Selasa/ 28 Oktober 2014, Pukul : 13.30 WIB di
Untuk itu, kami mohon Persiapan Dan Koordinasi yang baik dengan kader untuk
suksesnya acara tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang kami ucapkan terima kasih.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

1.Camat Sibolga Selatan di Sibolga
2.Pertinggal

DINAS KESEHATAN

Lampiran :- Bapak/Ibu
Perihal : Lomba Penilaian Posyandu Balita & Lansia
Untuk Wilayah Kerja Puskesmas Aek
Parombunan Kec. Sibolga Selatan Di_
Sibolga
Sehubungan dengan Surat Kepala Dinas Kesehatan Sibolga Nomor :

440.441.3/2786/X/2014 Perihal: Jadwal Lomba Posyandu Balita dan Lansia, maka Puskesmas
Aek Parombunan Kecamatan Sibolga Selatan mengundang Bapak/ Ibu untuk dapat hadir pada :
Hari/ Tanggal : Selasa/ 28 Oktober 2014

Pukul : 13.30 Wib
Tempat : Aula Puskesmas Aek Parombunan Sibolga
Jl. Jend.Sudirman No.59 Aek Parombunan
Acara : Penilaian Posyandu Balita Dan Lansia
Oleh Tim Penilai dari Dinas Kesehatan Kota Sibolga
Demikian Kami sampaikan, atas kehadiran Bapak/ Ibu/ Sdra/i kami ucapkan terima
kasih.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

DINAS KESEHATAN

Lampiran :- KEPALA SEKOLAH MAN
Perihal : Pemeriksaan/ Test Narkoba Pada Siswa/i SMA SIBOLGA
Sederajat Kelas X, IX dan XII Sibolga
Di_
Sibolga
Dalam rangka Pelaksanaan Upaya Kesehatan Sekolah Tahun 2014, guna menciptakan
Anak Bersih dari Narkoba akan dilaksanakan Test Narkoba bagi anak sekolah di Wilayah
Kerja Puskesmas Aek Parombunan, untuk kelancaran Kegiatan Pemeriksaan tersebut Mohon
Bantuan kepala sekolah agar dapat mempersiapkan Sebagai berikut:
1. Siswa/i Kelas X, XI dan XII yang akan diperiksa urinenya dan membuat daftar nama
siswa/i yang diperiksa urinenya dalam 1 (satu) daftar Sesuai Format terlampir
2. Guru Sekolah 2 (dua) orang yang bertugas mengawasi Pelaksanaan Pengambilan Urine
siswa/i
3. Mempersiapkan ruangan untuk pemeriksaan urine siswa/i serta meja dan kursi petugas
pemeriksa masing-masing 2 (dua) buah
4. Jadwal Kegiatan Pelaksanan di Sekolah Yang Bapak / Ibu Pimpin di Laksanakan tgl 5
November 2014 dengan Jumlah siswa/i yang diperiksa urinenya sebanyak + 250
Orang
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
LAPORAN PELAKSANAAN DAN KEUANGAN KEGIATAN BAKSI SOSIAL

PENGOBATAN GRATIS DALAM RANGKA HUT PKB GPIB SILOAM
SIBOLGA KE-33 TAHUN 2014
1. Kegiatan dilaksanakan selama 1 (satu) hari berupa pengobatan gratis pada tanggal 9 Agustus 2014
antara lain Jenis Pemeriksaan :
a. Asam Urat
b. Kolesterol
c. Gula Darah
d. Pengobatan
2. Masyarakat yang ditambah dengan warga gereja + 90 Orang

3. Tenaga berasal dari Puskesmas Aek Parombunan dan Dinas Kesehatan Kota Sibolga dengan Dokter
Konsultan : dr. Erwin Kosasih
4. Obat-obatan bersumber dari Sumbangan Dinas Kesehatan, Sumbangan dari Medan dan Sumbanngan
dari GPIB Siloam Sibolga
5. Pengeluaran Kegiatan sebesar Rp. 5.371.000,- (Bon Terlampir)
6. Sumber dana :
Kas Gereja GPIB Siloam Sibolga RP. 2.871.000,-
Sumbangan Kaum Bapak Rp. 2.500.000,-
Sisa Dana...........Nihil

Pelaksana Kegiatan
(SAHAT P. HUTAJULU, SKM)

DINAS KESEHATAN
Sibolga, 3 November 2014

Lampiran : I (Satu) Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Pengiriman Nama Pengurus Barang Sibolga
Dari Puskesmas Aek Parombunan
Di_
Tempat
Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga Nomor : 440.00/2866/
X/2014 Perihal Usulan Pengurus Barang Milik Daerah TA. 2015, maka bersama ini kami
kirimkan Nama Pengurus dari Puskesmas Aek Parombunan dan Satelitenya.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

DINAS KESEHATAN

Lampiran : I (Satu) Lembar Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Pengiriman Data Alkes yang akan Sibolga Cq. Bidang Farmasi & Alkes
Dikalibrasi TA. 2014
Di_
Tempat
Sehubungan dengan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga Nomor :
440.444.2.1/2931/XI/2014 tanggal 16 Oktober 2014, maka kami beritahukan bahwa barang -
barang alat kesehatan di Puskesmas Aek Parombunan tidak ada yang dikalibrasi karena masih
dalam keadaan baru.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
Daftar : Alat Kesehatan yang akan di Kalibrasi Tahun Anggaran 2014
No. Nama Alat Jumlah Keterangan
N I H I L
Diketahui :
KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

DINAS KESEHATAN

Lampiran : I (Satu) Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Pengiriman Nama Pengurus Barang Sibolga
Dari Puskesmas Aek Parombunan
Di_
Tempat
Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga Nomor : 440.00/2866/
X/2014 Perihal Usulan Pengurus Barang Milik Daerah TA. 2015, maka bersama ini kami
kirimkan Nama Pengurus dari Puskesmas Aek Parombunan dan Satelitenya.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

DINAS KESEHATAN

Perihal : Kebutuhan Obat Untuk Kegiatan Pemeriksaan Sibolga Cq. Bidang Farmasi & Alkes
& Pengobatan Gratis HKN Ke : 50 Kota Sibolga
Tahun 2014 Kecamatan Sibolga Selatan Di_
Tempat
Sehubungan dengan Kegiatan Hari Kesehatan Nasional (HKN) Ke : 50 Kota Sibolga Tahun
2014 dimana Seksi Pengabdian Masyarakat akan melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan dan
Pengobatan Gratis bagi masyarakat di Kelurahan Aek Muara Pinang Kecamatan Sibolga
Selatan di Wilayah Kerja Puskesmas Aek Parombunan, bersama ini kami sampaikan daftar
permintaan Kebutuhan Obat untuk kegiatan yang dimaksud (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan, untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001
NO HP PEGAWAI PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN

NO. NAMA PEGAWAI NO HP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440.449.1/ 160 / XI / 2014 Kepada Yth :

Perihal : Pengiriman Nama Pegawai Syukuran Sibolga cq Sekretariat
HUT KORPRI Tahun 2014
Di_
Tempat
Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga Nomor : 440.001.1/3154/
XI/2014 Perihal Undangan Syukuran HUT KORPRI, maka bersama ini kami kirimkan Nama
Pegawai yang ikut dan tidak ikut dalam acara dimaksud dari Puskesmas Aek Parombunan
(daftar terlampir). Adapun Jumlah Pegawai Puskesmas Aek Parombunan seluruhnya adalah
53 orang, yang ikut : 15 orang dan yang tidak ikut : 37 orang.
An. KA. UPTD PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

NIP. 19810422 200903 2 006
Daftar Nama Pegawai Yang Ikut Dalam Acara HUT KORPRI

1. Sahat P. Hutajulu, SKM
2. dr. Yenni A Rajagukguk
3. dr. Tuti H. Batubara
4. Irma Damei Yanni H, SKM
5. Dai Atandima, AMKL
6. Welfitazen, SKM
7. Lila Erlianti Batubara
8. Septina H. Parapat
9. Ramses P. Sihombing
10. Indra Haryanto
11. Novita Yanti
12. Ester Nelly Sitorus
13. Jimmy Simangunsong
14. Risna Putri M. Harahap
15. Lenni Iriani Pohan
Daftar Nama Pegawai Yang Tidak Ikut Dalam Acara HUT KORPRI
1. Rukiah Pasaribu 21. Subuhi Siregar

2. Juliati Sihombing 22. Ernawati Silalahi
3. drg. Nepi Aryani Hasibuan 23. Agustina Pasaribu
4. Mariana RW Saragih 24. Resmin Sagala
5. Hobbynaria Sitompul 25. drg. Antonia Coaca
6. Rosmaida Napitupulu 26. Aprianingsih Situmorang
7. Desta 27. Satiana Simanungkalit
8. Rini Astuti 28. Samson Sinulingga
9. Arta Dewi Butarbutar 29. Salmiannur Hutagaol
10. Elidawati Simorangkir 30. Eni Maryani Laila

11. Julirawani Tarihoran 31. Betty Novalina Simanjuntak
12. Dora Lestari Htg 32. Espana Juita Valentina
13. Trigustina Sari 33. Nurhasnah Simbolon

14. Roytong Simanullang 34. Devi Maya Sari Pohan
15. Efrida Yani Siregar 35. Endang Lumban Tobing

16. Najripa Y Simamora 36. Pipit Suryani
17. Elsa Fitriani Marbun 37. Najripa Yanti
18. Lenni Iriani Pohan
19. Ferayanti Siahaan
20. Syaiful Bahri
An. KA. UPTD PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN

KOTA SIBOLGA
PELAKSANA

NIP. 19810422 200903 2 006
DINAS KESEHATAN
SIBOLGA

Lampiran :- Ibu Komandan Kodim Tapanuli
Perihal : Pendataan Ibu Hamil di Wilayah Kerja Tengah
Puskesmas Aek Parombunan Kota Sibolga Di
Sibolga
1. Sesuai dengan Program Nasional dimana setiap ibu hanil di wajibkan untuk didata oleh
tenanga kesehatan yang mempunyai kompetensi untuk peningkatan Cakupan K1 dan K4 di
wilayah kerja masing-masing (Pelayanan Antenatal).
2. Untuk maksud di atas maka petugas dari Puskesmas Pembantu Aek Muara Pinang sebagai
satelit Puskesmas Aek Parombunan akan melakukan pendataan ibu hamil
3. Demikian surat ini disampaikan, atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

KOTA SIBOLGA

PENATA Tk. I
NIP. 19631111 198512 1 001

Surat Keluar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keluar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

Sibolga, April 2014F

Nomor : 440.449.1/ / IV/ 2014 Kepada Yth :

Demi kelancaran pelayanan bagi masyarakat dan keterbatasan alat

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

Kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan

SAHAT P. HUTAJULU, SKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN GIGI

NO NAMA BARANG JUMLAH

ssSibolga, 05 April 2014

(ERNA WATI SILALAHI) (drg. NEPI HASIBUAN)

Sibolga, 26 Februari 2016

Nomor : 440.449.1/ 448 / II / 2016 Kepada Yth :

Demikian kami sampaikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Ka. UPTD PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN

SAHAT P. HUTAJULU, SKM

Sibolga, 16 September 2014

Nomor : 440.449.1/ /IX/ 2014 Kepada Yth :

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

Kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan

SAHAT P. HUTAJULU, SKM

I. Pustu Aek Parombunan

KA. UPTD PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN

SAHAT P. HUTAJULU, SKM

I. Pustu Aek Parombunan

KA. UPTD PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN

SAHAT P. HUTAJULU, SKM

Sibolga, 29 April 2014

Nomor : 440.449.1/ / IV/ 2014 Kepada Yth :

Menindak Lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga Nomor

1. SAHAT P. HUTAJULU, SKM

Bersama ini kami lampirkan Spesimen Tanda Tangan Pengelola Keuangan

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan

SAHAT P. HUTAJULU, SKM

SPESIMEN TANDA TANGAN

KEPALA PUSKESMAS AEK PAROMBUNAN PENGELOLA KEUANGAN

SAHAT P. HUTAJULU, SKM IRMA DAMEI YANNI HUTABARAT

Tanda Tangan Tanda Tangan

Sibolga, 3 Juli 2014

Nomor : 440.449.1/ / VII/ 2014 Kepada Yth :

1. Total Peserta Yang berkunjung : 144 Orang

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

Kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan

SAHAT P. HUTAJULU, SKM

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

Sibolga, 13 Mei 2014

Nomor : 440.449.1/ / V/ 2014 Kepada Yth :

Bersama surat ini kami sampaikan Berkas Pengusulan Fungsional :

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan

SAHAT P. HUTAJULU, SKM

Sibolga, 29 April 2014

Nomor : 440.449.1/ / IV/ 2014 Kepada Yth :

Menindak Lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga Nomor

1. SAHAT P. HUTAJULU, SKM

Bersama ini kami lampirkan Spesimen Tanda Tangan Pengelola Keuangan

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan

SAHAT P. HUTAJULU, SKM

Sibolga, 16 Mei 2014

Nomor : 440.449.1/ / V/ 2014 Kepada Yth :

Menindak Lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga Nomor