Lampiran 1a.

Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (D dan S)

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MARET
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Baduta 0-23 Bulan Baduta 24-59 Bulan Balita 0-59 Bulan

Jumlah Baduta 0-23 Bulan (S) Jumlah Balita 24-59 Bulan (S) Jumlah Balita 0-59 Bulan (S)
Jumlah Yang Jumlah Yang Jumlah Yang
No Nama Kelurahan Ditimbang Bulan Ditimbang Bulan Ditimbang Bulan
Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D)

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 A.PAROMBUNAN 235 230 465 155 150 305 137 146 283 377 366 743 265 210 475 245 190 435 612 596 1208 420 360 780 382 336 718

2 A.MUARA PINANG 119 109 228 115 109 224 90 102 192 190 175 365 185 160 345 180 145 325 309 284 593 300 269 569 270 247 517
Total 354 339 693 270 259 529 227 248 475 567 541 1108 450 370 820 425 335 760 921 880 1801 720 629 1349 652 583 1235

MENGETAHUI SIBOLGA, APRIL 2017

kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan Yang Membuat laporan
Kota Sibolga TPG Puskesmas Aek parombunan

LEDERMAN TUMANGGOR, SKM ELIDAWATI SIMORANGKIR

NIP. 19710626 199403 1 002 NIP.19710127 199303 2 005
 Lampiran 1a. Laporan Bulanan Gizi
FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (D dan S)

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : APRIL
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Baduta 0-23 Bulan Baduta 24-59 Bulan Balita 0-59 Bulan

Jumlah Baduta 0-23 Bulan (S) Jumlah Balita 24-59 Bulan (S) Jumlah Balita 0-59 Bulan (S)
Jumlah Yang Jumlah Yang Jumlah Yang
No Nama Kelurahan Ditimbang Bulan Ditimbang Bulan Ditimbang Bulan
Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D)

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 A.PAROMBUNAN 235 230 465 160 130 290 155 118 273 377 366 743 300 250 550 260 200 460 612 596 1208 460 380 840 415 318 733

2 A.MUARA PINANG 119 109 228 110 100 210 106 95 201 190 175 365 190 150 340 180 140 320 309 284 593 300 250 550 286 235 521
Total 354 339 693 270 230 500 261 213 474 567 541 1108 490 400 890 440 340 780 921 880 1801 760 630 1390 701 553 1254

MENGETAHUI SIBOLGA, APRIL 2017

kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan Yang Membuat laporan
Kota Sibolga TPG Puskesmas Aek parombunan
 LEDERMAN TUMANGGOR, SKM ELIDAWATI SIMORANGKIR
NIP. 19710626 199403 1 002 NIP.19710127 199303 2 005

Lampiran 1a. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (D dan S)

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MEI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Baduta 0-23 Bulan Baduta 24-59 Bulan Balita 0-59 Bulan

Jumlah Baduta 0-23 Bulan (S) Jumlah Balita 24-59 Bulan (S) Jumlah Balita 0-59 Bulan (S)
Jumlah Yang Jumlah Yang Jumlah Yang
No Nama Kelurahan Ditimbang Bulan Ditimbang Bulan Ditimbang Bulan
Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D)

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 A.PAROMBUNAN 235 230 465 166 160 326 130 136 266 377 366 743 305 260 565 250 205 455 612 596 1208 471 420 891 380 341 721

2 A.MUARA PINANG 119 109 228 110 98 208 101 95 196 190 175 365 170 155 325 150 145 295 309 284 593 280 253 533 251 240 491
Total 354 339 693 276 258 534 231 231 462 567 541 1108 475 415 890 400 350 750 921 880 1801 751 673 1424 631 581 1212

MENGETAHUI SIBOLGA, MEI 2017

kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan Yang Membuat laporan
Kota Sibolga TPG Puskesmas Aek parombunan
LEDERMAN TUMANGGOR, SKM ELIDAWATI SIMORANGKIR
NIP. 19710626 199403 1 002 NIP.19710127 199303 2 005
 Lampiran 1b. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (K, N, dan B)

PROVINSI : Sumatera Utara PUSKESMAS : Aek Parombunan

KABUPATEN/KOTA :Sibolga BULAN : MARET
KECAMATAN :Sibolga Selatan TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada :12
Jumlah Posyandu yang Melapor :12

Jumlah Baduta 0-23 Bulan Jumlah Baduta 24-59 Bulan Jumlah Baduta 0-59 Bulan
No Nama Kelurahan K N B K N B K N B
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 AEK PAROMBUNAN 150 140 290 85 35 120 6 5 11 260 200 460 150 190 340 6 10 16 410 340 750 235 225 460 12 15 27
AEK MUARA
2 PINANG 105 100 205 60 45 105 7 6 13 180 150 330 90 90 180 5 7 12 285 250 535 150 135 285 12 13 25
255 240 495 145 80 225 13 11 24 440 350 790 240 280 520 11 17 28 695 590 1285 385 360 745 24 28 52
 Lampiran 1b. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (K, N, dan B)

PROVINSI : Sumatera Utara PUSKESMAS : Aek Parombunan

KABUPATEN/KOTA :Sibolga BULAN : APRIL
KECAMATAN :Sibolga Selatan TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada :12
Jumlah Posyandu yang Melapor :12

Jumlah Baduta 0-23 Bulan Jumlah Baduta 24-59 Bulan Jumlah Baduta 0-59 Bulan
No Nama Kelurahan K N B K N B K N B
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 AEK PAROMBUNAN 150 115 265 103 80 183 10 13 23 270 200 470 127 120 247 15 15 30 420 315 735 230 200 430 25 28 53
AEK MUARA
2 PINANG 120 100 220 40 30 70 14 8 22 170 150 320 80 70 150 12 17 29 290 250 540 120 100 220 26 25 51
270 215 485 143 110 253 24 21 45 440 350 790 207 190 397 27 32 59 710 565 1275 350 300 650 51 53 104
 Lampiran 1b. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (K, N, dan B)

PROVINSI : Sumatera Utara PUSKESMAS : Aek Parombunan

KABUPATEN/KOTA :Sibolga BULAN : MEI
KECAMATAN :Sibolga Selatan TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada :12
Jumlah Posyandu yang Melapor :12

Jumlah Baduta 0-23 Bulan Jumlah Baduta 24-59 Bulan Jumlah Baduta 0-59 Bulan
No Nama Kelurahan K N B K N B K N B
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 AEK PAROMBUNAN 162 120 282 70 76 146 5 10 15 288 230 518 130 110 240 10 10 20 450 350 800 200 186 386 15 20 35
AEK MUARA
2 PINANG 100 95 195 30 25 55 10 8 18 150 152 302 70 55 125 11 12 23 250 247 497 100 80 180 21 20 41
262 215 477 100 101 201 15 18 33 438 382 820 200 165 365 21 22 43 700 597 1297 300 266 566 36 40 76
 Lampiran 1d. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (O dan D')

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MARET
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Jumlah Baduta 0-23 Bulan Jumlah Baduta 24-59 Bulan Jumlah Baduta 0-59 Bulan
N
Nama Kelurahan O D'= D - (O + B) O D' =D - (O + B) O D' =D - (O + B)
o
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 229 168 397 25 16 345 305 650

AEK PAROMBUNAN 15 4 19 116 137 253 10 12 22 41

2 167 128 295 18 20 240 214 454

AEK MUARA PINANG 10 10 20 73 86 159 8 10 18 38

Total 25 14 39 189 223 412 18 22 40 396 296 692 43 36 79 585 519 1104
 Lampiran 1d. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (O dan D')

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : APRIL
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Jumlah Baduta 0-23 Bulan Jumlah Baduta 24-59 Bulan Jumlah Baduta 0-59 Bulan
N
Nama Kelurahan O D'= D - (O + B) O D' =D - (O + B) O D' =D - (O + B)
o
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 40 30
AEK PAROMBUNAN 20 9 29 125 96 221 20 21 41 225 164 389 70 350 260 610

2 40 40
AEK MUARA PINANG 15 17 32 77 70 147 25 23 48 143 100 243 80 220 170 390

Total 35 26 61 202 166 368 45 44 89 368 264 632 80 70 150 570 430 1000

Lampiran 1d. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (O dan D')

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MEI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12
 Jumlah Baduta 0-23 Bulan Jumlah Baduta 24-59 Bulan Jumlah Baduta 0-59 Bulan
N
Nama Kelurahan
o O D'= D - (O + B) O D' =D - (O + B) O D' =D - (O + B)

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 AEK PAROMBUNAN 23 66 89 102 60 162 32 21 53 208 174 382 55 45 100 310 234 544

2
AEK MUARA PINANG 19 22 41 72 65 137 41 18 59 98 115 213 60 40 100 170 180 350

Total 42 88 130 174 125 299 73 39 112 306 289 595 115 85 200 480 414 894
 Lampiran 1c. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (T, 2T dan BGM)

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MARET
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Jumlah Baduta 0-23 Bulan Jumlah Baduta 24-59 Bulan Jumlah Baduta 0-59 Bulan
No Nama Kelurahan T 2T BGM T 2T BGM T 2T
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1
AEK PAROMBUNAN 60 40 100 15 7 22 5 5 10 50 40 90 20 23 43 4 3 7 110 80 190 35 30

2
AEK MUARA PINANG 50 44 94 15 17 32 5 3 8 40 35 75 15 18 33 5 5 10 90 79 169 30 35

Total 110 84 194 30 24 54 10 8 18 90 75 165 35 41 76 9 8 17 200 159 359 65 65

 Lampiran 1c. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (T, 2T dan BGM)

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : APRIL
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Jumlah Baduta 0-23 Bulan Jumlah Baduta 24-59 Bulan Jumlah Baduta 0-59 Bulan
No Nama Kelurahan T 2T BGM T 2T BGM T 2T
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1
AEK PAROMBUNAN 50 20 70 10 7 17 5 5 10 70 40 110 20 20 40 5 4 9 120 60 180 30 27

2
AEK MUARA PINANG 50 30 80 13 16 29 6 3 9 50 40 90 15 14 29 3 6 9 100 70 170 28 30

Total 100 50 150 23 23 46 11 8 19 120 80 200 35 34 69 8 10 18 220 130 350 58 57

Lampiran 1c. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS (T, 2T dan BGM)

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MEI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Jumlah Baduta 0-23 Bulan Jumlah Baduta 24-59 Bulan Jumlah Baduta 0-59 Bulan
No Nama Kelurahan T 2T BGM T 2T BGM T 2T
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1
AEK PAROMBUNAN 30 35 65 10 12 22 5 5 10 80 55 135 17 19 36 5 5 10 110 90 200 27 31

2
AEK MUARA PINANG 30 33 63 11 10 21 3 2 5 40 67 107 21 24 45 5 5 10 70 100 170 32 34

Total 60 68 128 21 22 43 8 7 15 120 122 242 38 43 81 10 10 20 180 190 370 59 65

. Laporan Bulanan Gizi

an BGM)

lah Baduta 0-59 Bulan

2T BGM
L+P L P L+P
26 27 28 29

65 9 8 17

65 10 8 18

130 19 16 35
. Laporan Bulanan Gizi

an BGM)

lah Baduta 0-59 Bulan

2T BGM
L+P L P L+P
26 27 28 29

57 10 9 19

58 9 9 18

115 19 18 37

. Laporan Bulanan Gizi

an BGM)
lah Baduta 0-59 Bulan
2T BGM
L+P L P L+P
26 27 28 29

58 10 10 20

66 8 7 15

124 18 17 35
 LAPORAN SKDN PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MARET
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

BGM/D1
No Kelurahan S (0-59) K (0-59) D (0-59) D' (0-59) N (0-59) T 2T BGM K/S % D/S % N/D % N/D' % BGM/D %
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 AEK PAROMBUNAN
780 750 718 650 460 190 65 17 96.15% 92.05% 64.07% 70.77% 2.37% 2.62%
2 AEK MUARA PINANG 569 535 517 454 285 169 65 18 94.02% 90.86% 55.13% 62.78% 3.48% 3.96%
Total 1349 1285 1235 1104 745 359 130 35 95.26% 91.55% 60.32% 67.48% 2.83% 3.17%
 LAPORAN SKDN PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : APRIL
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

BGM/D1
No Kelurahan S (0-59) K (0-59) D (0-59) D' (0-59) N (0-59) T 2T BGM K/S % D/S % N/D % N/D' % BGM/D %
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 AEK PAROMBUNAN 87.50% 87.26% 58.66% 70.49% 2.59%

840 735 733 610 430 180 57 19 3.11%

2 AEK MUARA PINANG 98.18% 94.73% 42.23% 56.41% 3.45%

550 540 521 390 220 170 58 18 4.62%

Total 91.73% 90.22% 51.83% 65.00% 2.95%

1390 1275 1254 1000 650 350 115 37 3.70%

LAPORAN SKDN PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MEI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

BGM/D1
No Kelurahan S (0-59) K (0-59) D (0-59) D' (0-59) N (0-59) T 2T BGM K/S % D/S % N/D % N/D' % BGM/D %
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 AEK PAROMBUNAN 89.79% 80.92% 53.54% 70.96% 2.77%

891 800 721 544 386 200 58 20 3.68%

2 AEK MUARA PINANG 93.25% 92.12% 36.66% 51.43% 3.05%

533 497 491 350 180 170 66 15 4.29%

Total 91.08% 85.11% 46.70% 63.31% 2.89%

1424 1297 1212 894 566 370 124 35 3.91%
 LAPORAN TENTANG PENIMBANGAN
Rek.F/III/GIZI/2016
Nomor Kode Kota :
Laporan Bulanan : MARET 2017
I. Keterangan Kecamatan :
Jumlah Penduduk : jiwa
Jumlah Kelurahan yg ada : kelurahan

II : Keterangan / data dari kecamatan

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Laporan Penimbangan yang Masuk
pos pos Kader yang Kader yang
penimb penimb Ada Aktif Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Balita yang Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
angan angan Balita yang Balita yang Balita yang Balita yang Balita yg pertama kali Balita yang Balita yang Balita yang Balita yang Balita yg Balita yang gizi kurang gizi lebih (6-11 bulan) Balita (1-5 ibu ibu Bufas yg
yg ada yg ada di Pos terdaftar naik berat tidak naik ditimbang hadir di ditimbang ditimbang mencapai tidak hadir ada di berat bulan ini bulan ini yang tahun) yang Nifas hamil meneri
melapo penimbanga dan badanya berat badan bulan ini penimbanga bulan ini mencapai umur 36 di bawah garis badannya 2 menerima menerima yg yang ma
r n bulan ini mempunyai bulan ini bulan ini tapi tidak n bulan ini umur 36 bulan pada penimbanga merah kali tidak Vitamin A Vitamin A meneri mendap tablet
KMS bulan ditimbang bulan bulan ini n pd bulan bulan ini naik bulan bulan ini bulan ini ma at tablet tambah
No Nama ini bulan lalu dengan BB ini ini Kapsul tambah darah
11 kg atau Vitami darah bulan ini
Kelurahan lebih nA bulan ini
bulan
ini

(S) (K) (N) (T) (O) (B) (D) ( S.36 ) ( L) (-) ? 2T

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 2 3 4 23 24 25
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 A.PAROMBUNAN 8 8 0 40 0 40 420 360 410 340 235 225 110 80 25 16 12 15 382 336 21 20 9 10 38 24 9 8 35 30 23 20 15 17
2 A.MUARA PINANG 4 4 0 20 0 20 300 269 285 250 150 135 90 79 18 20 12 13 270 247 27 23 17 18 30 22 10 8 30 35 17 12 13 15
12 12 0 60 0 60 720 629 695 590 385 360 200 159 43 36 24 28 652 583 48 43 26 28 68 46 19 16 65 65 40 32 28 32

IV. Keterangan lain yg dilaporkan :

PL/PA :
N/S
N/D
D/K
D/S
D/Pl :

LAPORAN TENTANG PENIMBANGAN

Rek.F/III/GIZI/2016
Nomor Kode Kota :
Laporan Bulanan : APRIL 2017
I. Keterangan Kecamatan :
Jumlah Penduduk : jiwa
Jumlah Kelurahan yg ada : kelurahan
 II : Keterangan / data dari kecamatan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Laporan Penimbangan yang Masuk
pos pos Kader yang Kader yang
penimb penimb Ada Aktif Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Balita yang Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
angan angan Balita yang Balita yang Balita yang Balita yang Balita yg pertama kali Balita yang Balita yang Balita yang Balita yang Balita yg Balita yang gizi kurang gizi lebih (6-11 bulan) Balita (1-5 ibu ibu Bufas yg
yg ada yg ada di Pos terdaftar naik berat tidak naik ditimbang hadir di ditimbang ditimbang mencapai tidak hadir ada di berat bulan ini bulan ini yang tahun) yang Nifas hamil meneri
melapo penimbanga dan badanya berat badan bulan ini penimbanga bulan ini mencapai umur 36 di bawah garis badannya 2 menerima menerima yg yang ma
r n bulan ini mempunyai bulan ini bulan ini tapi tidak n bulan ini umur 36 bulan pada penimbanga merah kali tidak Vitamin A Vitamin A meneri mendap tablet
KMS bulan ditimbang bulan bulan ini n pd bulan bulan ini naik bulan bulan ini bulan ini ma at tablet tambah
No Nama ini bulan lalu dengan BB ini ini Kapsul tambah darah
11 kg atau Vitami darah bulan ini
Kelurahan lebih nA bulan ini
bulan
ini

(S) (K) (N) (T) (O) (B) (D) ( S.36 ) ( L) (-) ? 2T

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 2 3 4 23 24 25
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 A.PAROMBUNAN 8 8 0 40 0 40 460 380 420 315 230 200 120 60 40 30 25 28 415 318 15 16 11 12 45 62 10 9 30 27 25 17 20 21
2 A.MUARA PINANG 4 4 0 20 0 20 300 250 290 250 120 100 100 70 40 40 26 25 286 235 20 18 15 21 14 15 9 9 28 30 20 15 15 10
12 12 0 60 0 60 760 630 710 565 350 300 220 130 80 70 51 53 701 553 35 34 26 33 59 77 19 18 58 57 45 32 35 31

IV. Keterangan lain yg dilaporkan :

PL/PA :
N/S
N/D
D/K
D/S
D/Pl :

LAPORAN TENTANG PENIMBANGAN

Rek.F/III/GIZI/2016
Nomor Kode Kota :
Laporan Bulanan : MEI 2017
I. Keterangan Kecamatan :
Jumlah Penduduk : jiwa
Jumlah Kelurahan yg ada : kelurahan

II : Keterangan / data dari kecamatan

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Laporan Penimbangan yang Masuk
pos pos Kader yang Kader yang
penimb penimb Ada Aktif Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Balita yang Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
angan angan Balita yang Balita yang Balita yang Balita yang Balita yg pertama kali Balita yang Balita yang Balita yang Balita yang Balita yg Balita yang gizi kurang gizi lebih (6-11 bulan) Balita (1-5 ibu ibu Bufas yg
yg ada yg ada di Pos terdaftar naik berat tidak naik ditimbang hadir di ditimbang ditimbang mencapai tidak hadir ada di berat bulan ini bulan ini yang tahun) yang Nifas hamil meneri
melapo penimbanga dan badanya berat badan bulan ini penimbanga bulan ini mencapai umur 36 di bawah garis badannya 2 menerima menerima yg yang ma
r n bulan ini mempunyai bulan ini bulan ini tapi tidak n bulan ini umur 36 bulan pada penimbanga merah kali tidak Vitamin A Vitamin A meneri mendap tablet
KMS bulan ditimbang bulan bulan ini n pd bulan bulan ini naik bulan bulan ini bulan ini ma at tablet tambah
No Nama ini bulan lalu dengan BB ini ini Kapsul tambah darah
11 kg atau Vitami darah bulan ini
Kelurahan lebih nA bulan ini
bulan
ini

(S) (K) (N) (T) (O) (B) (D) ( S.36 ) ( L) (-) ? 2T

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 2 3 4 23 24 25
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 A.PAROMBUNAN 8 8 0 40 0 40 471 420 450 350 200 186 110 90 55 45 15 20 380 341 17 12 9 10 91 79 10 10 27 31 25 22 18 15
2 A.MUARA PINANG 4 4 0 20 0 20 280 253 250 247 100 80 70 100 60 40 21 20 251 240 17 15 11 17 29 13 8 7 32 34 21 21 14 12
12 12 0 60 0 60 751 673 700 597 300 266 180 190 115 85 36 40 631 581 34 27 20 27 120 92 18 17 59 65 46 43 32 27

IV. Keterangan lain yg dilaporkan :

PL/PA :
N/S
N/D
D/K
D/S
D/Pl :
 Lampiran 3. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MARET
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Mela : 12

Kumulatif Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi
No Nama Kelurahan Kumulatif Bayi Baru Lahir dapat IMD sampai Bulan Jumlah Bayi Baru Baru Lahir Baru Lahir Baru Lahir dapat
sampai Bulan Lalu Lalu Lahir Bulan Ini dapat IMD sampai Bulan Ini IMD sampai Bulan
Bulan Ini ini

1 2 3 4 5 6 7 8
L P L P L P L P L P L P

1 AEK PAROMBUNAN 12 3 12 3 5 2 5 2 17 5 17 5

2 AEK MUARA PINANG 9 8 9 8 5 4 5 4 14 12 14 12

Total 21 11 21 11 10 6 10 6 31 17 31 17
 Lampiran 3. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : APRIL
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Mela : 12

Jumlah Bayi Kumulatif Bayi

No Nama Kelurahan Kumulatif Bayi Baru Lahir Kumulatif Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi Baru Baru Lahir Kumulatif Bayi Baru Lahir dapat
sampai Bulan Lalu dapat IMD sampai Bulan Lahir Bulan Ini dapat IMD Baru Lahir IMD sampai Bulan
Lalu Bulan Ini sampai Bulan Ini ini

1 2 3 4 5 6 7 8
L P L P L P L P L P L P

1 AEK PAROMBUNAN 17 5 17 5 7 3 7 3 24 8 24 8

2 AEK MUARA PINANG 14 12 14 12 2 1 2 1 16 13 16 13

Total 31 17 31 17 9 4 9 4 40 21 40 21
 Lampiran 3. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MEI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Mela : 12

Kumulatif Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi
No Nama Kelurahan Kumulatif Bayi Baru Lahir dapat IMD sampai Bulan Jumlah Bayi Baru Baru Lahir Baru Lahir Baru Lahir dapat
sampai Bulan Lalu Lalu Lahir Bulan Ini dapat IMD sampai Bulan Ini IMD sampai Bulan
Bulan Ini ini

1 2 3 4 5 6 7 8
L P L P L P L P L P L P

1 AEK PAROMBUNAN 24 8 24 8 7 7 7 7 31 15 31 15

2 AEK MUARA PINANG 16 13 16 13 4 2 4 2 20 15 20 15

Total 40 21 40 21 11 9 11 9 51 30 51 30
 FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS (BUFAS) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MARET
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Kumulatif Ibu Nifas sampai Kumulatif Ibu Nifas dapat Jumlah Ibu Nifas dapat Kumulatif Ibu Nifas sampai Kumulatif Bayi Ibu Nifas
No Nama Kelurahan Jumlah Ibu Nifas bulan Ini
Bulan Lalu vitamin A sampai Bulan Lalu Vitamin A Bulan Ini Bulan Ini sampai Bulan ini

1 2 3 4 5 6 7 8

1 AEK PAROMBUNAN 15 15 7 7 22 22

2 AEK MUARA PINANG 16 16 9 9 25 25

Total 31 31 16 16 49 49
 FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS (BUFAS) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : APRIL
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Kumulatif Ibu Nifas sampai Kumulatif Ibu Nifas dapat Jumlah Ibu Nifas dapat Kumulatif Ibu Nifas sampai Kumulatif Bayi Ibu Nifas
No Nama Kelurahan Jumlah Ibu Nifas bulan Ini
Bulan Lalu vitamin A sampai Bulan Lalu Vitamin A Bulan Ini Bulan Ini sampai Bulan ini

1 2 3 4 5 6 7 8
1 AEK PAROMBUNAN 22 22 10 10 32 32
2 AEK MUARA PINANG 25 25 3 3 28 28
Total 49 49 13 13 60 60
 FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS (BUFAS) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MEI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Kumulatif Ibu Nifas sampai Kumulatif Ibu Nifas dapat Jumlah Ibu Nifas dapat Kumulatif Ibu Nifas sampai Kumulatif Bayi Ibu Nifas
No Nama Kelurahan Jumlah Ibu Nifas bulan Ini
Bulan Lalu vitamin A sampai Bulan Lalu Vitamin A Bulan Ini Bulan Ini sampai Bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8

1 AEK PAROMBUNAN 32 32 15 15 47 47

2 AEK MUARA PINANG 28 28 6 6 34 34

Total 60 60 21 21 81 81
 Lampiran 5. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MARET
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor :12

Kumulatif Kasus Gizi Buruk (Orang) sampai Bulan

Nama Kelurahan

Kasus Gizi Buruk Ditemukan Bulan ini Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini
Nama Posyandu

Lalu
No

Yang Masih

Yang Masih

yang masih
Meninggal

Meninggal

Meninggal
Membaik /

Membaik /

% Dirawat

Membaik/
Sembuh

Sembuh
Sembuh

Dirawat
dirawat

dirawat

dirawat
Jumlah

Jumlah

Jumlah
(Inap +

(Inap +

(Inap +
Dirawat

Dirawat

Jalan)
Jalan)

Jalan)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P (24)= (25)= (26)= (27)= (28)= (29)=
(1) (2) (3)
(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (4+5+14+15) (6+7+1617) (25/24)*100 (8+9+18+19) (10+11+20+21)(12+13+22+23)

1 A.MUARA PINANG CAMAR 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1

2
3
4
5
Total

Lampiran 5. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : APRIL
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor :12

Kumulatif Kasus Gizi Buruk (Orang) sampai Bulan

Kasus Gizi Buruk Ditemukan Bulan ini Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini
Lalu
Nama Kelurahan

Nama Posyandu

Dirawat (Inap + Jalan)

Dirawat (Inap + Jalan)

Dirawat (Inap + Jalan)

Yang Masih dirawat

Yang Masih dirawat

yang masih dirawat

Membaik / Sembuh

Membaik / Sembuh

Membaik/ Sembuh
No

Meninggal

Meninggal

Meninggal
% Dirawat
Jumlah

Jumlah

Jumlah
 Nama Kelurahan

Nama Posyandu

Dirawat (Inap + Jalan)

Dirawat (Inap + Jalan)

Dirawat (Inap + Jalan)

Yang Masih dirawat

Yang Masih dirawat

yang masih dirawat

Membaik / Sembuh

Membaik / Sembuh

Membaik/ Sembuh
No

Meninggal

Meninggal

Meninggal
% Dirawat
Jumlah

Jumlah

Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P (24)= (25)= (26)= (27)= (28)= (29)=
(1) (2) (3)
(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (4+5+14+15) (6+7+1617) (25/24)*100 (8+9+18+19) (10+11+20+21)(12+13+22+23)

1 A.MUARA PINANG CAMAR 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1

2
3
4
5
Total

Lampiran 5. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MEI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor :12

Kumulatif Kasus Gizi Buruk (Orang) sampai Bulan

Kasus Gizi Buruk Ditemukan Bulan ini Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini
Lalu
Nama Kelurahan

Nama Posyandu

Dirawat (Inap + Jalan)

Dirawat (Inap + Jalan)

Dirawat (Inap + Jalan)

Yang Masih dirawat

Yang Masih dirawat

yang masih dirawat

Membaik / Sembuh

Membaik / Sembuh

Membaik/ Sembuh
No

Meninggal

Meninggal

Meninggal
% Dirawat
Jumlah

Jumlah

Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P (24)= (25)= (26)= (27)= (28)= (29)=
(1) (2) (3)
(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (4+5+14+15) (6+7+1617) (25/24)*100 (8+9+18+19) (10+11+20+21)(12+13+22+23)

1 A.MUARA PINANG CAMAR 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1

2
3
4
5
Total
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL (BUMIL) MENGALAMI KURANG ENERGI KRONIS (KEK) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MARET
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Jumlah Bumil
Kumulatif Bumil Kumulatif Bumil KEK KEK Dapat Kumulatif Bumil KEK
Dapat Makanan Jumlah Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK Dapat Makanan
No Nama Kelurahan KEK sampai Bulan
Tambahan Sampai Bulan Ini
Makanan
Sampai Bulan Ini Tambahan Sampai Bulan
Lalu Bulan Lalu Tambahan Bulan ini
Ini

1 2 3 4 5 6 7 8

1 AEK PAROMBUNAN 3 3 2 2 5 5

2 AEK MUARA PINANG 0 0 0 0 0 0

Total 3 3 2 2 5 5

FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL (BUMIL) MENGALAMI KURANG ENERGI KRONIS (KEK) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : APRIL
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12
 Jumlah Bumil
Kumulatif Bumil Kumulatif Bumil KEK KEK Dapat Kumulatif Bumil KEK
Dapat Makanan Jumlah Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK Dapat Makanan
No Nama Kelurahan KEK sampai Bulan
Tambahan Sampai Bulan Ini
Makanan
Sampai Bulan Ini Tambahan Sampai Bulan
Lalu Tambahan Bulan
Bulan Lalu Ini ini

1 2 3 4 5 6 7 8
1 AEK PAROMBUNAN 5 5 3 3 8 8
2 AEK MUARA PINANG 0 0 0 0 0 0
Total 5 5 3 3 8 8

FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL (BUMIL) MENGALAMI KURANG ENERGI KRONIS (KEK) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MEI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Jumlah Bumil
Kumulatif Bumil Kumulatif Bumil KEK KEK Dapat Kumulatif Bumil KEK
Dapat Makanan Jumlah Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK Dapat Makanan
No Nama Kelurahan KEK sampai Bulan
Tambahan Sampai Bulan Ini
Makanan
Sampai Bulan Ini Tambahan Sampai Bulan
Lalu Tambahan Bulan
Bulan Lalu Ini ini

1 2 3 4 5 6 7 8
1 AEK PAROMBUNAN 8 8 2 2 10 10
2 AEK MUARA PINANG 0 0 1 1 1 1
Total 8 8 3 3 11 11
 Lampiran 7. Laporan Bulanan Gizi

Lampiran 7. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL (BUMIL) MENGALAMI ANEMIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MARET
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Hamil
No Nama Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Jumlah Ibu Hamil Anemia Hamil sampai Anemia sampai Bulan
Bulan Lalu Sampai Bulan Hamil bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini ini
Lalu

1 2 3 4 5 6 7 8
1 AEK PAROMBUNAN 39 3 14 2 53 5
2 AEK MUARA PINANG 13 0 8 0 21 0
Total 52 3 22 2 74 5

Lampiran 7. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL (BUMIL) MENGALAMI ANEMIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : APRIL
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12
 Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Hamil
No Nama Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Jumlah Ibu Hamil Anemia Hamil sampai Anemia sampai Bulan
Bulan Lalu Sampai Bulan Hamil bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini ini
Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8
1 AEK PAROMBUNAN 53 5 16 3 69 8
2 AEK MUARA PINANG 21 0 5 0 26 0
Total 74 5 21 3 95 8

Lampiran 7. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL (BUMIL) MENGALAMI ANEMIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MEI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Hamil
No Nama Kelurahan Hamil sampai Hamil Anemia Jumlah Ibu Hamil Anemia Hamil sampai Anemia sampai Bulan
Bulan Lalu Sampai Bulan Hamil bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini ini
Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8
1 AEK PAROMBUNAN 69 8 18 2 87 10
2 AEK MUARA PINANG 26 0 6 1 32 1
Total 95 8 24 3 119 11
 Lampiran 8. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI KEJADIAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MARET
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi BBLR Jumlah Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi BBLR Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi BBLR
No Nama Kelurahan Baru Lahir sampai Lahir sampai Bulan
sampai Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini sampai Bulan ini
Bulan Lalu Ini

1 2 3 4 5 6 7 8
L P L P L P L P L P L

1 AEK PAROMBUNAN 12 3 0 0 5 2 0 0 17 5 0

2 AEK MUARA PINANG 9 8 0 0 5 4 0 0 14 12 0

Total 21 11 0 0 10 6 0 0 31 17 0

Lampiran 8. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI KEJADIAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : APRIL
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12
 Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi Baru
No Nama Kelurahan Baru Lahir sampai Kumulatif Bayi BBLR Jumlah Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi BBLR Lahir sampai Bulan Kumulatif Bayi BBLR
Bulan Lalu sampai Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini Ini sampai Bulan ini

1 2 3 4 5 6 7 8

L P L P L P L P L P L

1 AEK PAROMBUNAN 17 5 0 0 7 3 0 0 24 8 0

2 AEK MUARA PINANG 14 12 0 0 2 1 0 0 16 13 0

Total 31 17 0 0 9 4 0 0 40 21 0

Lampiran 8. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI KEJADIAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MEI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi Baru

No Nama Kelurahan Baru Lahir sampai Kumulatif Bayi BBLR Jumlah Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi BBLR Lahir sampai Bulan Kumulatif Bayi BBLR
Bulan Lalu sampai Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini Ini sampai Bulan ini

1 2 3 4 5 6 7 8
L P L P L P L P L P L
1 AEK PAROMBUNAN 24 8 0 0 7 7 0 0 31 15 0
2 AEK MUARA PINANG 16 13 0 0 4 2 0 0 20 15 0
Total 40 21 0 0 11 9 0 0 51 30 0
Kumulatif Bayi BBLR
sampai Bulan ini

8
P

0
Kumulatif Bayi BBLR
sampai Bulan ini

0
0

Kumulatif Bayi BBLR

sampai Bulan ini

8
P
0
0
0
 /(
(+ +
REKAPITULASI )/(
+ )
+
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
x 100%) x 100%
+
PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PARROMBUNAN
KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MARET
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Bayi 0-6Bulan Bayi 6 BBulan

No Nama Kelurahan Cakupan Asi Cakupan Asi
v X A v X A
Eksklusif % Eksklusif %
1 AEK PAROMBUNAN 48 4 3 5 2 1
2 AEK MUARA PINANG 40 3 3 4 2 1
Total 88 7 6 9 4 2

Keterangan :
V : Bayi masih diberi ASI saja
X : Bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A : Bayi tidak datang penimbangan
R : Bayi kembali diberi ASI saja (Relaksasi)

ASI Eksklusif Terkoreksi PE = /( + + )

x 100%
(+ )/( +
ASI Eksklusif Tidak Terkoreksi PE =+ ) x 100%

REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PARROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : APRIL
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Bayi 0-6Bulan Bayi 6 BBulan

No Nama Kelurahan Cakupan Asi Cakupan Asi
v X A v X A
Eksklusif % Eksklusif %
1 AEK PAROMBUNAN 44 0 6 7 2 2
2 AEK MUARA PINANG 38 0 7 7 2 1
Total 82 0 13 14 4 3

Keterangan :
V : Bayi masih diberi ASI saja
X : Bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A : Bayi tidak datang penimbangan
R : Bayi kembali diberi ASI saja (Relaksasi)

ASI Eksklusif Terkoreksi PE = /( + + )

x 100%
(+ )/( +
ASI Eksklusif Tidak Terkoreksi PE =+ ) x 100%

REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PARROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MEI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12
 Bayi 0-6Bulan Bayi 6 BBulan
No Nama Kelurahan Cakupan Asi Cakupan Asi
v X A v X A
Eksklusif % Eksklusif %

59 3 3 10 2 3
1 AEK PAROMBUNAN

36 1 5 5 0 2
2 AEK MUARA PINANG

95 3 8 15 2
Total 5

Keterangan :
V : Bayi masih diberi ASI saja
X : Bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A : Bayi tidak datang penimbangan
R : Bayi kembali diberi ASI saja (Relaksasi)

ASI Eksklusif Terkoreksi PE = /( + + )

x 100%
(+ )/( +
ASI Eksklusif Tidak Terkoreksi PE =+ ) x 100%
 Lampiran 9. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI DISTRIBUSI TABLET Fe PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MARET
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor 12:

Kumulatif Bumil
Bumil Dapat Fe3
dapat Fe3 Sampai
Bulan Ini Kumulatif Kumulatif Kumulatif Bumil
Bulan Lalu % Kumulatif Bumil
Jumlah Bumil dapat Bumil dapat dapat Fe2
No Kelurahan dapat Fe3 sampai
Sasaran Bumil Fe3 sampai Fe1 sampai sampai Bulan
Bulan ini
Bulan ini Bulan ini ini
Jumlah % Jumlah %

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (4+6) (9) = (8/3)x100 (10) (11)
1 AEK PAROMBUNAN 181 17 7 24 13.2596685083 50 50
2 AEK MUARA PINANG 90 11 4 15 16.6666666667 21 21
Total 271 28 11 39 14.3911439114 71 71

Lampiran 9. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI DISTRIBUSI TABLET Fe PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : APRIL
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor 12:

Kumulatif Bumil
Bumil Dapat Fe3
dapat Fe3 Sampai
Bulan Ini
Bulan Lalu Kumulatif Kumulatif Kumulatif Bumil
% Kumulatif Bumil
Jumlah Bumil dapat Bumil dapat dapat Fe2
No Kelurahan dapat Fe3 sampai
Sasaran Bumil Fe3 sampai Fe1 sampai sampai Bulan
Bulan ini
Bulan ini Bulan ini ini
Jumlah % Jumlah %

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (4+6) (9) = (8/3)x100 (10) (11)

1
AEK PAROMBUNAN 181 24 10 34 18.7845303867 76 76

2
AEK MUARA PINANG 90 15 1 16 17.7777777778 26 26

Total 271 39 11 50 18.4501845018 102 102

Lampiran 9. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR REKAPITULASI DISTRIBUSI TABLET Fe PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : MEI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor 12:

Kumulatif Bumil
Bumil Dapat Fe3
dapat Fe3 Sampai Kumulatif Kumulatif Kumulatif Bumil
Bulan Ini % Kumulatif Bumil
Jumlah Bulan Lalu Bumil dapat Bumil dapat dapat Fe2
No Kelurahan dapat Fe3 sampai
Sasaran Bumil Fe3 sampai Fe1 sampai sampai Bulan
Bulan ini
Bulan ini Bulan ini ini
Jumlah % Jumlah %

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (4+6) (9) = (8/3)x100 (10) (11)
1 AEK PAROMBUNAN 181 34 15 49 94 94
2 AEK MUARA PINANG 90 16 5 21 32 32
Total 271 50 20 70 126 126
 Lampiran 11. Laporan Bulanan Gizi

FORMULIR F-6 BULANAN REKAPITULASI REMAJA PUTRI ANEMIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATRA UTARA PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA BULAN : JANUARI
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN TAHUN : 2017
Jumlah Posyandu yang Ada : 12
Jumlah Posyandu yang Melapor : 12

Jumlah Kumulatif Remaja Kumulatif Remaja

Sasaran Puteri dapat TTD Remaja Puteri dapat TTD Bulan Ini Puteri dapat TTD
No Nama Kelurahan sampai Bulan% lalu sampai Bulan%Ini
Remaja Jumlah Jumlah % Jumlah
Puteri
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Total
SMAS
 FORMULIR F-6 REKAPITULASI PEMBERIAN VITAMIN A PADA BALITA DAN PENGGUNAAN GARAM BERIODIUM RUMA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SUMATERA UTARA

KABUPATEN/KOTA : SIBOLGA
KECAMATAN : SIBOLGA SELATAN

Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11 Bulan (Orang) Pemberian Vitamin A pada Anak 12-59 Bulan (orang) Pemberian Vitamin A pada balita 6-5

Anak 12-59 Bulan Balita 6-59 Bulan

No

Kelurahan
Bayi 6-11 Bulan Yang Ada Bayi 6-11 Bulan Dapat Vitamin A Yang Anak 12-59 bulan Dapat Vitamin A Balita 6-59 Bulan yang Ada yang Dapat
Ada Vitamin A

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P

(1) (2) (3) (4) (5)= (3+4) (6) (7) (8)= (6+7) (9) (10) (11)= (9+10) (12) (13) (14)= (12+13) (15)= (3+9) (16)= (4+10) (17)= (15+16) (18)= (6+12) (19)= (7+13)

1 AEK PAROMBUNAN 35 35 70 30 28 58 375 310 685 345 280 625 410 345 755 375 308

2 AEK MUARA PINANG 20 20 40 15 18 33 264 230 494 245 200 445 284 250 534 260 218

Total 55 55 110 45 46 91 639 540 1179 590 480 1070 694 595 1289 635 526
 Lampiran 1. F-6 Laporan Semester Gizi

GARAM BERIODIUM RUMAH TANGGA

PUSKESMAS : AEK PAROMBUNAN

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2017

a 6-59 Bulan (Orang) Konsumsi Garam Beiodium

Kelurahan Diperiksa

% Rumah Tangga
Garam Beriodium

Tangga Diperiksa
garam beriodium
6-59 Bulan Cakupan

%Jumlah Desa /

Jumlah Rumah

Jumlah Rumah

dengan Garam
Kelurahan dgn

Kelurahan dgn
Jumlah Desa /

Jumlah Desa /
yang Dapat Pemberian Vitamin A

dgn Garam
Beriodium

Beriodium
Vitamin A (%)

Tangga
L+P L P L+P

(21)=(18/15)*10 (22)=(19/16)*10 (23)=(20/17)*10 (26)=(25)/ (29)=(28)/

(20)=(18+19) (24) (25) (27) (28)
0 0 0 (24)*100 (27)*100

683 91% 89% 90%

478 92% 87.20% 89%

1161 91.50% 88% 90%