PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LALANG
Jl.Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri, Kecamatan Sei Suka, Kabupaten Batu Bara
Kode Pos:21657,Email:Puskesmas.SeiSuka@yahoo.co.id, No HP:081269455756

Nomor : 445/397/PKM-SS/II/2017 Tanjung Seri, 02 Februari 2017

Sifat : Penting KepadaYth :
Lampiran :- Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Pembuatan SPAL Kabupaten Batu Bara
di

Tempat

Dengan hormat,
Dalam Rangka Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Serta Persiapan
Akreditasi Puskesmas Sei Suka Tahun 2017, maka dengan ini kami mengajukan usulan
pembuatan Saluarn Pembuangan Air Limbah yang belum tersedia di Puskesmas Sei
Suka. Pembangunan SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah) ini juga bertujuan unuk
menjaga kebersihan lingkungan dan kesehatan masyarakat sekitar puskesmas sei suka,

Demikian Surat permohonan ini kami buat, atas perhatian ibu kami ucapakan terima
kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sei Suka

dr. Juni Hainarida

NIP. 19670615 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LALANG
KECAMATAN MEDANG DERAS
Jln. Access Road Inalum, Desa. Pakam Raya Kode Pos 21258

Pakam Raya, April 2017

Nomor : / Pusk / IV / 2017 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Di-
Perihal : Permintaan Alat Kesehatan Tempat

Dalam Rangka Meningkatan Mutu Pelayanan Menuju Akreditasi di UPT Puskesmas Lalang
Kecamatan Medang Deras Kabupaten Batu Bara, maka bersama ini kami sampaikan kepada Ibu untuk
dapat memberikan Alat alat kesehatan sesuai dengan Permenkes No 75 tahun 2014 Tentang
Puskesmas, dengan perincian sebagai berikut :
A. RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM.
No JenisPeralatan Jumlah Keterangan
I.SetPemeriksaanUmum
1. Anuskop 3 Buah
2. Bakilogamtempatalatsteriltertutup 2Buah
3. Bingkaiuji-cobauntukpemeriksaanrefraksi 1Buah
4. Buku Ishihara Tes 1Buah
5. Corongtelinga / Speculum telingaukurankecil, besar,sedang 1Buah
6. Emesis basin / Nierbekenbesar 1Buah
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1Buah
8. Handle kacalaring 1Buah
9. Handle kacanasopharing 1Buah
10. KacaLaringukuran 2,4,56 1Buah
11. Kacanasopharingukuran 2,4,5,6 1Buah
12. KacaPembesaruntuk diagnostic 1Buah
13. Lampukepala / Head Lamp + Adaptor AC / DC 1Buah
14. Lampusenteruntukperiksa / pen light 1Buah
15. Lensauji-cobauntukpemeriksaanrefraksi 1Buah
16. Lupbinokuler (lensapembesar) 3-5 Dioptrikinfoldcalliper 1Buah
17. Metline (pengukurlingkarpinggang) 1Buah
18. Opthalmoscope 1Buah
19. Otoscope 1Buah
20. Palu reflex 1Buah
21. Pelilitkapas / Cotton applicator 1Buah
22. Skinfold caliper 1Buah
23. Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1Buah
24. Spekulum vagina (cocorbebek) sedang 3Buah
25. Spekulumhidungdewasa 1 Buah
26. Shhygmomanometeruntukdewasa 1Buah
27. Stetoskopuntukdewasa 1Buah
28. Sudiplidahlogam / spatula lidahlogampanjang 12 cm 4Buah
29. Sudiplidahlogam / spatula lidahlogampanjang 16.5 cm 4Buah
30. Tempattidurperiksadanperlengkapannya 1Buah
31. Termometeruntukdewasa 1Buah
32 TimbanganDewasa 1Buah
33. Tonometer Schiotz 1Buah
B. RUANGAN TINDAKAN DAN RUANGAN GAWAT DARURAT
No JenisPeralatan Jumlah Keterangan
1. Bakilogamtempatalatsteriltertutup 3 Buah
2. Collar Brace / Neck Collar anak 2 Buah
3. Collar Brace / Neck Collar dewasa 1 Buah
4. Corongtelinga / Speculum telingaukurankecil, besar,sedang 1 Buah
5. Doppler 1 Buah
6. Dressing Forceps 1 Buah
7. EKG* 1 Buah
8. Emesis basin / Nierbekenbesar 1 Buah
9. Forceps Aligator 1 Buah
10. Forceps Bayonet 1 Buah
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 1 Buah
12. Guntingbedahstandar, lengkung 1 Buah
13. Guntingbedahstandar, lengkung, ujungtajam/tajam 1 Buah
14. Guntingbedahstandar, lengkung, ujungtajam/tumpul 1 Buah
15. Guntingbedahstandar, lengkung, ujungtumpul/tumpul 1 Buah
16. Guntingbedahstandar, lurus, ujungtumpul/tumpul 1 Buah
17. Guntingbedahstandar, lurus, ujungtajam/tajam 1 Buah
18. Guntingbedahstandar, lurus, ujungtajam/tumpul 1 Buah
19. Guntingpembalut 1 Buah
20. Guntingpembukajahitanlurus 1 Buah
21. Handle kacalaring 1 Buah
22. Handle kacanasopharing 1 Buah
23. Hooked probes 1 Buah
24. KacaLaringukuran 2,4,5,6 3 Buah
25. Kacanasopharingukuran 2,4,5,6 1 Buah
26. Kaitdankuretserumen 1 Buah
27. Kanulahidunganak 1 Buah
28. Kanulahidungdewasa 4 Buah
29. Klemarteri 14 cm (Kocher) 4 Buah
30. Klemarteri, 12 cm lengkung, dengangigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 1 Buah
31. Klemarteri, 12 cm lengkung, tanpagigi (Halstead-Mosquito) 1 Buah
32 Klemarteri, 12 cm , lurus, dengangigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 1 Buah
33. Klemarteri, 12 cm lengkung, tanpagigi (Halstead-Mosquito) 1 Buah
34. Klemarteri, lurus (Kelly)
35. Klem / pemeganngjarumjahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
36. Korentang, lengkung, penjepitalatsteril (23 cm)
37. Korentang, penjepit sponge
38. Kursiroda
39. Lampukepala
40. Laringoskopanak
41. Laringoskopdewasa
42. Laringoskopneunatusbilahlurus
43. MangillForcepsNebulizer
44. Otoskop
45 Palu reflex
46 Pinsetalat, bengkok (Remky)
47 Pinsetanatomis, 14,5 cm
48 Pinsetanatomis, 18 cm
49 Pinsetbedah, 14,5 cm
50 Pinsetbedah, 18 cm
51 Pinsetepilasi
52 Pinsettelinga
53 PinsetinsisiHordeolum / Chalazion
54 Resusitasoranak-anak&sungkup
55 Resusisatordewasa&sungkup
56 Resusisatorneunatus&sungkup
57 Retraktor, pembukakelopakmata
58 Sempritgliserin
59 Silinderkorentangsteril
60 Skalpal, tangkaipisauoperasi
61 Spalk
62 Spekulumhidung
63 Spekulummata
64 Sphygmomanometer untukanak
65 Sphygmomanometer untukdewasa
66 Stand lamp untuktindakan
67 Standarinfus
68 Stetoskopanak
69 Stetoskopdewasa
70 Steteskopjanin / Laenac
71 Suction pump (alatpenghisap)
72 Sudiplidahlogam / spatula lidahlogampanjang 12 cm
73 Sudiplidahlogam / spatula lidahlogampanjang 16,5 cm
74 Tabungoksigendan regulator
75 Tempattidurperiksadanperlengkapannya
76 Termometeranak
77 Termometerdewasa
78 Timbangananak
79 Timbangandewasa
80 Tissue Forceps
81 Torniketkaret
82 Usungan (brankar)

B. RUANGAN TINDAKAN DAN RUANGAN GAWAT DARURAT

No JenisPeralatan Jumlah Keterangan
1. Bakilogamtempatalatsteriltertutup 3 Buah
2. Collar Brace / Neck Collar anak 2 Buah
3. Collar Brace / Neck Collar dewasa 1 Buah
4. Corongtelinga / Speculum telingaukurankecil, besar,sedang 1 Buah
5. Doppler 1 Buah
6. Dressing Forceps 1 Buah
7. EKG* 1 Buah
8. Emesis basin / Nierbekenbesar 1 Buah
9. Forceps Aligator 1 Buah
10. Forceps Bayonet 1 Buah
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 1 Buah
12. Guntingbedahstandar, lengkung 1 Buah
13. Guntingbedahstandar, lengkung, ujungtajam/tajam 1 Buah
14. Guntingbedahstandar, lengkung, ujungtajam/tumpul 1 Buah
15. Guntingbedahstandar, lengkung, ujungtumpul/tumpul 1 Buah
16. Guntingbedahstandar, lurus, ujungtumpul/tumpul 1 Buah
17. Guntingbedahstandar, lurus, ujungtajam/tajam 1 Buah
18. Guntingbedahstandar, lurus, ujungtajam/tumpul 1 Buah
19. Guntingpembalut 1 Buah
20. Guntingpembukajahitanlurus 1 Buah
21. Handle kacalaring 1 Buah
22. Handle kacanasopharing 1 Buah
23. Hooked probes 1 Buah
24. KacaLaringukuran 2,4,5,6 3 Buah
25. Kacanasopharingukuran 2,4,5,6 1 Buah
26. Kaitdankuretserumen 1 Buah
27. Kanulahidunganak 1 Buah
28. Kanulahidungdewasa 4 Buah
29. Klemarteri 14 cm (Kocher) 4 Buah
30. Klemarteri, 12 cm lengkung, dengangigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 1 Buah
31. Klemarteri, 12 cm lengkung, tanpagigi (Halstead-Mosquito) 1 Buah
32 Klemarteri, 12 cm , lurus, dengangigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 1 Buah
33. Klemarteri, 12 cm lengkung, tanpagigi (Halstead-Mosquito) 1 Buah
34. Klemarteri, lurus (Kelly)
35. Klem / pemeganngjarumjahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
36. Korentang, lengkung, penjepitalatsteril (23 cm)
37. Korentang, penjepit sponge
38. Kursiroda
39. Lampukepala
40. Laringoskopanak
41. Laringoskopdewasa
42. Laringoskopneunatusbilahlurus
43. MangillForcepsNebulizer
44. Otoskop
45 Palu reflex
46 Pinsetalat, bengkok (Remky)
47 Pinsetanatomis, 14,5 cm
48 Pinsetanatomis, 18 cm
49 Pinsetbedah, 14,5 cm
50 Pinsetbedah, 18 cm
51 Pinsetepilasi
52 Pinsettelinga
53 PinsetinsisiHordeolum / Chalazion
54 Resusitasoranak-anak&sungkup
55 Resusisatordewasa&sungkup
56 Resusisatorneunatus&sungkup
57 Retraktor, pembukakelopakmata
58 Sempritgliserin
59 Silinderkorentangsteril
60 Skalpal, tangkaipisauoperasi
61 Spalk
62 Spekulumhidung
63 Spekulummata
64 Sphygmomanometer untukanak
65 Sphygmomanometer untukdewasa
66 Stand lamp untuktindakan
67 Standarinfus
68 Stetoskopanak
69 Stetoskopdewasa
70 Steteskopjanin / Laenac
71 Suction pump (alatpenghisap)
72 Sudiplidahlogam / spatula lidahlogampanjang 12 cm
73 Sudiplidahlogam / spatula lidahlogampanjang 16,5 cm
74 Tabungoksigendan regulator
75 Tempattidurperiksadanperlengkapannya
76 Termometeranak
77 Termometerdewasa
78 Timbangananak
79 Timbangandewasa
80 Tissue Forceps
81 Torniketkaret
82 Usungan (brankar)