 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLEMPIT
Jl. Raya Slempit Kedamean – Gresik Telp. (031) 7911963
E-mail: pkmslempit@gmail.com

Slempit, 09 Juni 2018

Nomor : 445/ /437.52.24/2018 Kepada

Lampiran : Dinas Kesehatan Gresik
Perihal : Permohonan Alat Kesehatan di -
Tempat

Demi menunjang kelancaran pelaksanaan pelayanan kesehatan di Puskesmas

Slempit, bersama ini kami sampaikan surat permohonan Alat Kesehatan.
Berikut ini daftar nama Alat-alat yang kami ajukan :

NO RUANG NAMA ALAT JML

1 Pemeriksaan Umum Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1
Skinfold calliper 1
Spekulum hidung dewasa 1
Opthalmoscope 1
Otoscope 1
Pelayanan 24 Jam Collar Brace/Neck Collar anak 1
Collar Brace/Neck Collar dewasa 1
Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2
Laringoskop anak 1
Laringoskop dewasa 1
Laringoskop neonatus bilah lurus 1
Magill Forceps 3
Pelayanan Gigi dan Mulut Dental Unint 1
Ekskavator Berujung Dua (Besar) 4
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 3
Sonde Lurus 5
Double Ended Applier and Carver 1
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan
1
Rendah) (round,inverted dan fissure)
Periodontal Probe 1
KIA-KB Stetoskop Janin / Fetoscope 1
Stetoskop pediatric 1
Laboratorium Beker, Gelas 3
Botol Pencuci 1
Corong Kaca (5 cm) 3
Erlenmeyer, Gelas 2
Beker, Gelas 3
Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3
Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami sampaikan banyak
terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. JAIMAN
NIP. 19651014 199703 1 002