PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUHJARAK
Jl. Raya Papar-Pare Ds. Puhjarak Kec. Plemahan Kode Pos : 64155
Telp (0354) 394113 Email : puskesmaspuhjarak@gmail.com

PERMOHONAN KALIBRASI
Sehubungan akan dilakukan Survey akreditasi maka kami mengajukan alat untuk
dikalibrasi
N NAMA ALAT jumlah Kalibrasi Keterangan
O terakhir
1 Dental Unit 1 Nop 2016 Tiap tahun
2 Tensi meter air raksa 10 Tiap tahun
3 Tensi meter elektrik 1 Tiap tahun
4 Sterilisator 3 Tiap tahun
5 Timbangan Bayi 6 Tiap tahun
6 Timbangan Dewasa 6 Tiap tahun
7 Dacin 17 Tiap tahun
8 Dopler 6 Tiap tahun
9 Fotometer 1 Jan 2017 Tiap 3 bulan
10 Hematology analyzer 1 Jan 2017 Tiap 3 bulan
11 Urine Analyzer 1 Jan 2017 Tiap 3 bulan
12 HbA 1C Analyzer 1 Jan 2017 Tiap 3 bulan
13 HbPOCT 1 Jan 2017 Tiap 3 bulan
14 Elektrokardiograf 1 Tiap tahun
15 Nebulizer 1 Tiap tahun

Kepala UPTD Puskesmas Puhjarak,

Dewi Retno Purnamawati

Nip 197204292002122003

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUHJARAK
Jl. Raya Papar-Pare Ds. Puhjarak Kec. Plemahan Kode Pos : 64155
Telp (0354) 394113 Email : puskesmaspuhjarak@gmail.com

PERMOHONAN KALIBRASI
Sehubungan akan dilakukan Survey akreditasi maka kami mengajukan alat untuk
dikalibrasi
N NAMA ALAT jumlah Kalibrasi Keterangan
O terakhir
1 Tensi meter air raksa 10 Tiap tahun
2 Tensi meter elektrik 1 Tiap tahun
3 Sterilisator 3 Tiap tahun
4 Timbangan Bayi 6 Tiap tahun
5 Timbangan Dewasa 6 Tiap tahun
6 Dacin 17 Tiap tahun

Kepala UPTD Puskesmas Puhjarak,

Dewi Retno Purnamawati

Nip 197204292002122003

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUHJARAK
 Jl. Raya Papar-Pare Ds. Puhjarak Kec. Plemahan Kode Pos : 64155
Telp (0354) 394113 Email : puskesmaspuhjarak@gmail.com

Nomor : 026 / /418.25.3.75/2017 Kediri, 17 April 2018

Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lamp. : 1 ( satu ) lbr Kab. Kediri
Di
Perihal : Permohonan Kalibrasi Alkes KEDIRI

Bersama ini kami mengajukan permohonan alat kesehatan yang perlu

di kalibrasi di UPTD Puskesmas Puhjarak dengan daftar sebagaimana
terlampir.

Demikian permohonan dari kami, atas perhatiannya disampaikan

banyak terima kasih .

Kepala UPTD Puskemas Puhjarak,

dr. Dewi Retno Purnamawati

Pembina TK I
NIP. 19720429 200212 2 003