BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN SISTEM UTILITAS / PRASARANA

UNIT PELAYANAN / INSTALASI :

HARI / TANGGAL :
PENANGGUNG JAWAB :

No KriteriaPemantauan Tanggal
. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1. Pemeriksaan Listrik
A Tidakterjadihubungansilang dan aliranlistrik
B Penataanjaringaninstalasimemenuhisyaratestetika
C Jaringaninstalasitidakmenjaditempatperindukanserangga dan tikus
D Pengoperasianinstalasisesuaidenganprosedurtetap yang telahditentukan
E Konstruksiinstalasisesuaidenganstandardesain yang berlaku

F Pelaksanaanperbaikan/ rehab dilakukan oleh pihak yang berkompeten

2. Pemeliharaan Air
Air bersihdiperolehdariperusahaan air minum, sumber air tanah,
A atausumber lain yang
telahdiolahsehinggamemenuhipersyaratankesehatan
Tersedia air bersihuntukkebutuhanpasien dan
B tenagakesehatanPuskesmassesuaipersyaratankesehatan
Sumber air bersih dan saran
C distribusinyaharusbebasdaripencemaranfisik, kimia, dan bakteriologis
Dilakukanpengambilansampel air bersih pada sumber, bakpenampung,
D dan kranterjauhdiperiksakan di laboratorium minimal 2 kali setahun
3. PemeliharaanVentilasi
Menjagasuhu dan kelembabanudarasetiapruangan di
A Puskesmasdenganmenggunakanventilasi dan alat filter udaraseperti
AC, kipasangin, dll
Pencahayaanalammaupunbuatandiupayakan agar
B tidakmenimbulkankesilauan dan memilikiintensitas yang sesuai
C Penempatan bola lampudapatmenghasilkanpenyinaran yang optimum

Bola lampu yang

D mulaiberkurangfungsinyasegeradilakukanpenggantian
4. Pemeliharaan Gas
Agar kandungan gas
pencemardalamudararuangantidakmelebihikonsentrasimaksimumperludilaku
kan :
I
A Pertukaranudaradiupayakandapatberjalandenganbaik
 B Ruanganpelayanantidakberhubunganlangsungdengandapur
C Pemberlakuanlaranganmerokok di ruangan / Gedung Puskesmas
D Tidakmenggunakanbahanbangunan yang mengeluarkanbaumenyengat

Keterangan :

YTT ::TYiad

ak

Cilegon, Maret 2019

PenanggungJawab Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

Rosy dr. H. Faisal, MARS.

NIP. NIP.
EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT
HASIL
PELAKSANAAN
PEMANTAUAN
SISTEM UTILITAS /
PRASARANA
 BULAN :
TAHUN :
No. Unit Pelayanan Temuan AnalisisPenyebabMasalah TindakLanjut

Cilegon, Maret 2019

PenanggungJawab Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

Rosy dr. H. Faisal, MARS.

NIP. NIP.