RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

INSTITUT ILMU KESEHATAN

BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539

Ruangan :
Tanggal/jam pengamatan :

Cheklist Pemeriksaan Kesehatan Lingkungan RS

No Variabel Indikator Penilaian YA TIDAK

1. Kebersihan a. kawasan bebas rokok

b. penerangan intentitas cahaya cukup

c. saluran air tertutup

d. saluran drainase lancar

e. permukaan bersih

f. lantai kuat/utuh

g. lantai bersih

h. dinding bersih dan berwarna terang

i. atap bebas serangga

j. atap tidak bocor

k. balkon tidak ada genangan

l. Halaman bersih

m. Tersedia tempat sampah di halaman

a. APD petugas tersedia lengkap

b. tempat sampah sesuai standar : kuat,

mudah diberihkan, diinjak

c. Penggunaan kantong sampah sesuai

standar RS

d. Pengangkutan sampah menngunakan

 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539

wadah tahan karat, kuat, kedap air dan

berpenutup

e. TPS limbah medis bebas dari seranga dan

hewan pengganggu

f. Limbah domestik dibuang ke TPS limbah

domestik

a. Pengolahan IPAL berfungsi dengan baik

b. Limbah cair disalurkan melalui saluran

tertutup dan lancar

c. saluran limbah cair berbeda dengan

saluran air hujan

d. kualitas effluent yang dibuang ke sungai

sudah sesuai baku mutu

4 Pengendalian a. kontruksi bangunan, tempat

Vektor dan penampungan air, tempat
rodent pembuangan limbah yang
memungkinkan vektor dan rodent
berkembang biak

b. insektisida yang digunakan toksisitas

rendah terhadap manusia

5.. Kepatuhan a. Limbah benda tajam dimasukkan ke safety

petugas box

b. safety box yang jika ¾ penuh ditutup

c. limbah rumah sakit dipilah oleh petugas

pengasil limbah

d. limbah infeksius dimasukkan ke kantong

 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539

kresek kuning

e. limbah non infeksius dimasukkan ke

kantong kresek hitam

f. petugas menggunakan APD sesai standar