Kode Form : F.01/YBW-S.

03/II/2017
Revisi :
Tanggal Terbit :
FORM PERMINTAAN BARANG Halaman : ____ dari _____
Nomor form :
Tanggal form : 18 / 10 / 2021

No Form
Nama pemohon : Oni Yanuar Rustandi, S.KM
Fakultas : Laboratorium Gizi
Jabatan : Laboran
Jenis Pengajuan : Semesteran / Bulanan / Insidentil

Jumlah
No ID Barang Nama Merk Rumus Kimia / Teknis / Pro Keterangan / gambar Perminta satuan Tanggal
Spesifikasi Analis an dibutuhkan

1 Telenan sayur bebas uk 30 x 40 cm 4 pcs 21 okt

dapat memuat
2 timbangan dapur bebas berat minim 0,1 6 pcs 21 okt
gr

3 silicon utensil set bebas 1 set isi 13 pcs 4 set 21 okt

bahan silicon

4 serokan gorengan bebas 4 pcs 21 okt

5 cobek + ulegan bebas diameter 17 cm 2 pcs 21 okt

6 cobek + ulegan bebas diameter 24 cm 2 pcs 21 okt

7 spon cuci piring bebas 8 pcs 21 okt

8 stop kontak 6 lubang bebas 5m 1 pcs 21 okt

9 cop T / steker T bebas 1 pcs 21 okt

10 plastik Klip bebas uk 30 x 45 cm 1 pack 21 okt

11 tempat sampah injak bebas 40 liter 1 pcs 21 okt

12 panci dandang steamer bebas diameter 30 cm 2 pcs 21 okt

13 baskom stainless bebas diameter 40 cm 8 pcs 21 okt

14 sapu bebas 2 pcs 21 okt

15 ember bebas uk 15 liter 2 pcs 21 okt

16 lap pel / pel-pelan bebas 2 pcs 21 okt

17 kipas angin standing bebas 1 pcs 21 okt

Tanggal
Dibuat Oleh,

Oni Yanuar Rustandi, S.KM

Laboran