RSU CIRACAS

JL. LAPANGAN TEMBAK CIBUBUR I

JAKARTA TIMUR

AUDIT ALAT PELINDUNG DIRI

Ruang : IGD

No Alat Pelindung Diri Ada Tidak Keterangan

1 Sarung tangan
˅
2 Google
˅
3 Face Shield
˅
4 Gaun
˅
5 Apron tahan air
˅
6 Sepatu boot
˅
7 Apakah disimpan ditempat/dilemari
yang mudah dilihat ˅
8 Apakah disimpan dilemari yang
terkunci ˅
9 Apakah semua petugas ruangan
mengetahui letak APD ˅
10 Apakah semua petugas ruangan
mengetahui fungsi dari APD ˅
 FORMAT AUDIT SARANA PENANGANAN LIMBAH MEDIS

KOMITE PPIRS RSU CIRACAS

UNIT : IGD

NO JENIS KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Tempat sampah infeksius dengan ˅

kantong plasstik kuning
2 Tempat sampah non infeksius dengan ˅
kantong plastic hitam
3 Petunjuk jenis sampah pada tempat ˅
sampah infeksius
4 Petunjuk jenis sampah pada tempat ˅
sampah non infeksius
5 Simbol HAZARD pada sampah infeksius ˅
6 Tempat sampah bukaan dengan injakan ˅
7 Tempat sampah bukaan atas ˅
8 Tempat sampah di dekat wastafel ˅
9 Tempat sampah di ruang tindakan ˅
10 Tempat sampah di luar kamar mandi ˅
11 Ketersediaan wadah limbah medis ˅
benda tajam
12 Wadah limbah medis benda tajam ˅
tahan air dan tidak mudah tembus
13 Volume wadah limbah benda tajam ˅
2/3 bagian di ganti
14 Pencampuran isi limbah medis infeksius ˅
dan limbah medis non infeksius
15 Pencampuran isi limbah medis dengan ˅
limbah benda tajam

Nilai : Nilai ada x 100%

 AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruangan : IGD

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK NA

1. Kebersihan a. Kursi/meja dan loker bersih dan dalam kondisi baik ˅
secara umum
b. Troli tindakan tampak bersih ˅
c. Troli tindakan dibersihkan dengan detergent dan air ˅
setiap hari, dan apabila terkontaminasi
d. Lantai bersih, permukaan rata, tidak lcin, dalam kondisi ˅
baik
e. Tidak ditemukan debu dipermukaan kerja ˅
f. Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi ˅
baik
2. Fasilitas hang a. Tersedia fasilitas cuci tangan ˅
Hygiene b. Kran air berfungsi dengan baik ˅
c. Tersedia sabun cair diseluruh wastafel ˅
d. Tersedia tissue towel diseluruh wastafel ˅
e. Tersedia alcohol handrub disetiap kamar ˅
f. Tersedia alcohol handrub disetiap ruang tindakan ˅
3. APD Tersedia APD yang sesuai ( contoh : masker, apron ˅
plastic,sarung tangan )
4. Penyimpanan a. Dressilling pack dan bahan steril, disimpan dilemari ˅
alat medis tertutup dan terpisah dari alat non steril
Bahan dan b. Alat dan bahan steril massih dalam masa berlaku ( ˅
obat ambil 2 item secara acak dan lihat tanggalnya )
c. Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari ˅
benda – benda asing
d. Alat medis disimpan ditempat yang bersih, bebas dan ˅
kering
e. Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari ˅
dalam suhu 28 C
5. Pengelolaan a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah ˅
Limbah b. Tempat sampah menggunakan pedal ˅
c. Tempat sampah diberikan label sesuai peruntukannya ˅
d. Tersedia kantong plastic hitam untuk limbah domestic ˅
e. Tersedia kantong plastic kuning untuk limbah infeksius ˅
f. Tersedia kantong plastic putih untuk daur ulang ˅
g. Jumlah tempat sampah memadai dan kondisi baik ˅
h. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik ˅
i. Sampah tidak lebih dari ¾ penuh ˅
j. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum ˅
 dibawa ke pembuangan ( TPS / ISP )
k. Sampah infeksius dan sampah domestic dipisahkan ˅
l. Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan ˅
pelatihan
6. Kamar mandi a. Area KM/Toilet bebas dari benda – benda yang tidak ˅
/ toilet sesuai
b. Perlengkapan KM/Toilet dalam kondisi baik ˅
c. Tersedia fasilitass pembuangan sampah ˅
7. Pengelolaan a. Tersedia limbah tajam yang sesuai ˅
b. Wadah limbah tajam diletakkan ditempat yang aman ˅
c. Wadah limbah tajam dirakit dengan benar ˅
d. Wadah limbah tajam tidak boleh lebih dari dari ¾ ˅
penuh
e. Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah ˅
f. Limbah tajam dibuang langsung ke wadah limbah tajam ˅
g. Wadah limbah tajam selalu tersedia saat melakukan ˅
injeksi
h. Pengelolaan jarum suntik ˅
i. Tersedia alur paska pajanan ˅
8. Pengelolaan a. Linen bersih disimpan di lemari tertutup dengan jarak
linen setidaknya dari lantai 30 cm, dinding 20 cm, langit –
langit 60cm, diarea bersih, terlindung dari kontaminasi
b. Tersedia troli linen bersih dalam kondisi baik dan
tertutup
c. Tersedia troli linen kotor dalm kondisi baik dan
tertutup
d. Tersedia kantong berwarna linen kuning untuk linen
infeksius
e. Linen kotor dipisahkan sesuai SPO
f. Petugas menggunakan APD saat menggantu linen
infeksius

Keterangan : PETUGAS SUPERVISI

YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indicator

TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indicator

NA : Not Applicable/tidak dapat diterapkan (…………………………….)

 Daftar Tilik Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Tanggal :

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

1. Kebersihan peralatan 1. Pencucian alat secara manual
Makanan dan minunan 2. Pencucian alat secara washer
2. Cara pengolahan 1. Barang yang di simpan mudah di ambil
makanan dan mudah penyimpanannya
2. First in first out, ada rotasi penyimpanan
barang teratur barang lama dan barang
baru
3. Penyimpanan barang rapih dan teratur
4. Gudang bahan makanan bersih bebas
dari serangga dan binatang pengganggu
(kecoa, semut dan tikus)
5. Tinggi rak ke permukaan lantai min 30 cm
6. Jarak antara penyimpanan barang paling
atas dengan langit langit min 60 cm
7. Jarak antara penyimpanan barang
dengan dinding 15 cm
3 Cara pengolahan Tempat pengolahan (dapur)
makanan 1. Tersedianya air bersih yang cukup dan
memenuhi syarat kesehatan
2. Pembuagan air kotor lancer
3. Mempunyai tempat pembuangan
sampah tertutup
4. Bebas serangga dan tikus

Tenaga pengolah dan/penjamah

1. Kebersihan perorangan baik
2. Selalu mencuci tangan sebelu menjamah
makanan dan sesudah BAB
3. Memakai tutup kepala, celemek
4. Berkuku pendek, tidak memakai
perhiasan tangan
5. Menggunakan alat penjepit, garpu,
sarung tangan plastic saat mengambil
makanan
4. Proses pengolahan 1. Cara pengolahan makanan yang bersih
2. Bahan makan yang dioalh harus sesuai
jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan meja peracikan terjaga
kebersihannya bebas dari serangga dan
binatang pengganggu
 4. Peralatan makanan terbuat dari bahan
yang aman dan mudah di bersihkan
5. Kebersihan dapur 1. Lantai bersih dari debu dan sampah
2. Lantai kering permukaan rata dan tidak
licin
3. Dinding dan langit langit dapur bersih dan
tidak ada lawa- lawa
4. Cukup ventilasi dan pencahayaan
6. Cara pengangkutan 1. Pengankutan menggunakan kereta
makanan makanan yang bersih
2. Makanan senatiasa dalam keadaan
tertutup
7 Penyimpanan dingin 1. Sesuai bahan makanan
2. Sesuai suhunya
3. Ada form pemantauan suhu yang diisi set
4. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak
dan lemari pendingin tidak sering buka
tutup
8 Cara penyajian 1. Kebersihan alat dan tempat penyajian
makanan
2. Hygiene perorangan baik,menggunakan
pakaian yang bersih dan rapi
3. Tehnik pelayanan yang ramah dan sopan

Keterangan :

YA : ada/tersedia/dikerjakan sesuai indicator Petugas Supervisi

TIDAK: tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indicator

NA :Not Aplicable/ tidak dapat di terapkan (……………………………)

 AKTIVITAS PERBAIKAN KUALITAS

1.Topik audit : Kualitas Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Ruangan : IGD

2.Audit di laksanakan oleh :

Tanggal :

Waktu :

Alasan audit : Untuk mengidentifikasi staf pelaksana untuk

Pencegahan &Pengendalian infeksi

No. Pertanyaan Ya (Y) Tidak (T) Kadang Alasan

kadang
1. Apakah menggunakan sarung tangan pada waktu Y
pemasangan infus
2. Apakah di lakukan perawatan infuse setiap hari ? Y
3. Apakah infuse di pindahkan setiap 3 x 24 jam? T
4. Apakah melakukan cuci tangan sebelum
melakukan tindakan invasive ?
5. Apakah melakukan cuci tangan setelah Y
melakukan tindakan invasive ?
6. Apakah sarana tindakan invasive tersedia dan Y
sudah di gunakan ?
7. Apakah prosedur tindakan sudah dilakukan Y
dengan benar ?
8. Adakah tindakan yang di lakukan sudah di ˅
dokumentasikan ?
9. Apakah pembuangan sampah medis telah Y
dilakukan dengan baik ?
10. Apakah setelah menggunakan alkes segera di Y
lakukan dekontaminasi ?
11. Apakah sudah di lakukan hygiene perorangan ? Y
12. Apakah setiap pasien di motivasi untuk menjaga ˅
hygiene perorangan ?
13. Apakah ruangan tampak bersih dan rapi ? Y
14. Apakah di lakukan mobilisasipada pasien bedrest
total ?
15. Apakah pembuangan alat tajam tersedia ? Y

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Rumah Sakit : RSU CIRACAS ( IGD )

Alamat Rumah Sakit : JL. LAPANGAN TEMBAK CIBUBUR

NO Indikator Tindakan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat

baik kurang
1. Cuci tangan  Air bersih mengalir ˅
 Sabun cair ˅ V
 Lap kering dan basah
 Petugas tampak mencuci ˅
tangan dan
mengeringkan tangan
 Melepas sarung tangan ˅
setelah kontak langsung
dengan pasien
2. Alat pelindung  Sarung tangan bersih V
 Sarung tangan steril V
 Sarung tangan Rumah
tangga
 Masker ˅
 Gaun/Schort
 Pelindung wajah
 Pelindung kaki
 Tutup kepala
3. Dekontaminasi  Larutan chlorin 0,5% ˅
 Wadah plastic ˅
 Alat direndam dalam ˅
klorin 10 menit
 Alat steril disimpan ˅
dalam wadah kering dan
bersih
4. Pengelolaan  Wadah tahan tusukan ˅
Alat tajam  Isi wadah kurang dari 3/4 ˅
penuh
 Tidak ada bagian tajam V
yang keluar
 Jarum tidak di sarungkan ˅
 Penyarungan satu tangan ˅
5. Limbah  Sampah dipisahkan ˅
 sesuai jenis
 Tidak ada smpah ˅
terkontaminasi
 Incinerator dan atau IPAL ˅
berfungsi dengan baik

Keterangan :

SANGAT BAIK : > 90% Petugas patuh mengikuti prosedur

BAIK : > 70 – 89% Petugas patuh mengikuti prosedur

CUKUP : 60 – 69% Petugas mengikuti prosedur

KURANG : 50 – 59% Petugas patuh mengikuti prosedur

SANGAT KURANG :