RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

MAMPANG PRAPATAN Nomor RM :

Jalan Kapten P.Tendean No.9
Telp.(021)7971115
Nama :
Fax.(021)79192187 Tanggal Lahir : Umur :
e-mail :rsudmampangprapatan@gmail.com
JAKARTA Jenis Kelamin : L/P

Survei Infeksi Infeksi Rumah Sakit

SMF Utama : TB : cm; BB: kg;
Tanggal Masuk : Cara Masuk RS : □ IGD □ Rajal
Tanggal Keluar : Keadaan Keluar : □Hidup □Meninggal □Kabur □PP □Rujuk
Diagnosa Akhir :
Tempat Dirawat dan Nama Dokter yang Merawat :
1. Ruang :………………..Tgl :……………Jam……… s/d Tgl :…………….Jam :.……… Dr :……………
2. Ruang :………………..Tgl :……………Jam……… s/d Tgl :…………….Jam :.……… Dr :……………
3. Ruang :……………..…Tgl :……………Jam……… s/d Tgl :…………….Jam :….…… Dr :……………
4. Ruang :……………..…Tgl :……………Jam……..…s/d Tgl :………..….Jam :……..… Dr :……………
5. Ruang :……………..…Tgl :……………Jam……… s/d Tgl :…………….Jam :…….… Dr :……………

Faktor □ Diabetes Mellitus □ Obesitas □ Gangguan Faal Hati □ Gangguan Faal Ginjal □ Perokok
Resiko □ Gangguan Sistem Kekebalan Tubuh □ Keganasan □ Lanjut Usia □ Bayi, Partus Normal □ ya □ Tidak
PHLEBITIS
Pemasangan : Kateter Vena Perifer □ Ya □Tidak
Tujuan Pemasangan : Kultur Darah : □ Ya □Tidak
□ Pemberian Obat : Antibiotik/………….
1. Tgl :…………… Hasil :…………….
□ Transfusi : WB/PRC/FFP/Trombosit
□ Nutrisi Parental : Protein/Lemak/Glukosa/…………… 2. Tgl :…………... Hasil :…………….
□ Terapi Cairan : RL/NaCl 0,9%/KaEN 3B/…………..
B
e
n
Hari Nadi < Suhu > Suhu <
Lokasi Tgl Psg Tgl Lps TD Apnu Nyeri Merah Kalor Pus g
Ke 100/mnt 38◦ C 37◦C
k
a
k
1. ………. ……… ………… … … ………... .... ….. …. …. .... .... .... ..
2. ………. ……… ………… … … ………... …. ….. …. …. …. …. …. ..
3. ………. ……… ………… … … ………... …. …. …. …. …. …. …. ..
4. ………. ……… ………… … … ………... …. …. …. …. …. …. …. ..
5. ………. ……… ………… … … ………... …. …. …. …. …. …. …. ..
INFEKSI SALURAN KEMIH
Pemasangan : Kateter Urine: □ Ya □ Tidak Intermitten: □ Ya □ Tidak
Pemeriksaan : Urine: □ Tidak □ Ya
1. Tgl:………………...Leukosit…………………
2. Tgl :………………..Leukosit…………………

Pasang Hari Suhu > Anyang- Nyeri supra

Tgl Psg Tgl Lps Nyeri Berkemih Pus
Ke Ke 38◦ C anyangan pubik

1. ……. ……………. …… …… …… …… …… …… ……
2. ……. ……………. …… …… …… …… …… …… ……
3. ……. ……………. …… …… …… …… …… …… ……
 HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA
Sesak Napas □ Tidak □Ya
Suhu Lebih dari 38◦C □ Tidak □Ya, Hari Ke:…………………………Setelah Masuk Rumah Sakit
Sekresi Dahak Purulen □ Tidak □Ya
Foto Thorax 1. Tanggal ………… 2. Tanggal …………
□ Infiltrat □ Merata □Patchy □ Terlokalisir □ Infiltrat □ Merata □Patchy □ Terlokalisir
□ Normal □ Normal
Kultur Aspirat/Biopsi □ Tidak □Ya Ke 1, Tanggal:………………….. Hasil:…………………….
Ke 2, Tanggal:………………….. Hasil:…………………….

INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

Dilakukan Operasi □ Tidak □Ya Tanggal:…………………
Tindakan Operasi
Nama Dokter Operator
Nama Dokter Anestesi
Sifat Operasi □ Elektif □ Cito
Jenis Operasi □ Bersih □ Bersih Kontaminasi □ Kontaminasi □ Kotor
Anestesi Umum □ Tidak □Ya
Dilakukan Kultur □ Tidak □Ya Ke 1, Tanggal : …………………….. Hasil:…………….
Ke 2, Tanggal :……………………… Hasil :……………
Perawat Kamar Operasi
PEMANTAUAN LUKA OPERASI
Hari Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Suhu > 380 C
Drainase
Pus
Perforasi
Fistula
Dilakukan □ Tidak □Ya Ke 1, Tanggal : …………………….. Hasil:…………….
Kultur Ke 2, Tanggal :……………………… Hasil :……………
PEMAKAIAN ANTIBIOTIK □ Tidak □Ya
Tgl Pemakaian Indikasi
Nama Obat Dosis PO IV IM
Tgl Mulai Tgl Selesai Profilaksis Pengobatan
1
2
3
4
5
Catatan : Beri tanda (√) pada setiap jawaban yang dipilih

Mengetahui Jakarta, …………………………

Dokter yang Merawat Perawat / Bidan

(………………………..) (…………………………….)