PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUHJARAK
Jl. Raya Papar – Pare KM. 6 Ds. Puhjarak Kec. Plemahan
Telepon ()354) 394113 Email : puskesmaspuhjarak@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64155

SURAT BERITA ACARA KEHILANGAN

Surat berita acara kehilangan ini dibuat pada hari ini, Kamis,27 Oktober 2023, bertempat di
Puhjarak, oleh saya:

Nama : dr. Dewi Retno Purnamawati

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Puhjarak
Instansi : UPTD Puskesmas Puhjarak

Yang dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa telah kehilangan barang milik
UPTD Puskesmas dengan rincian sebagai berikut :

Jenis Barang : Setopbox

Merek Barang : Indihome

Yang telah hilang pada hari Selasa, 24 Oktober 2023 di dalam ruangan pelayanan.

Demikian surat berita acara keterangan hilang ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
rekayasa.

Kediri, 27 Oktober 2023

Yang menyatakan kehilangan,

dr. Dewi Retno Purnamawati