BERITA ACARA KRONOLOGIS KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dion Christian Pratama
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT.001/RW.001, Dusun Banggle, Desa Banggle, Kecamatan Ngadiluwih,
Kabupaten Kediri

Melalui berita acara ini saya sampaikan bahwa benar Alm. Hari Kristianto telah meninggal
dunia pada hari Kamis, 07 Maret 2024 pukul 14.30 WIB dirumah Almarhum yang beralamat di
RT.003/RW.003, Dusun Purwokerto, Desa Purwokerto, Kecamatan Ngadiluwih, Kabupaten
Kediri.
Saya sampaikan bahwa Almarhum tidak memiliki riwayat penyakit bawaan, kronologis
kejadian pada waktu itu : Almarhum berpamitan untuk istirahat di kamarnya kepada istri, belum
ada 10 menit almarhum masuk kamar, istri dan anak bungsu Almarhum mendengar suara
mendengkur yang cukup keras dari dalam kamar Almarhum. Setelah itu anak bungsu Almarhum
memastikan kondisi Almarhum di dalam kamar yang kondisinya sudah terdiam dan menutup mata,
anak bungsu Almarhum sudah berusaha memijat dan membangunkan akan tetapi tidak ada respon.
Almarhum sudah menghembuskan nafas terakhirnya dan beristirahat dengan tenang pada waktu
itu yang disaksikan oleh Istri dan Anak Bungsunya .
Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 21 Maret 2024

Yang Membuat Pernyatan

Dion Christian Pratama